Endovaskulárna oklúzia mozgových aneuryziem

Solitaire - použitie pre aneuryzmy
Demo animácia zobrazujúca princíp endovaskulárnej oklúzie aneuryzmy mikrospirálmi so stentom asistovaným. Táto metóda sa používa na aneuryzmy so širokým krkom. Stent je inštalovaný do tepny tak, aby cievky špirál nevykĺzli z dutiny aneuryzmy do lumen tepny. Po takejto operácii je potrebné užívať špeciálne lieky na zmierňovanie krvného ochorenia - dezagreganty po dobu troch mesiacov.

Implantácia prietoku potrubia presmerovania
Animované demo video zobrazujúce princíp endovaskulárnej implantačnej chirurgie Prvá generácia potrubia pre riadenie stentu. Jedná sa o pletený stent s bunkami vo forme jemného pletiva. Štruktúra bunky je taká, že stereotázou úplne pokryla aneuryzma, vytvára v nej podmienky trombózy. Aneuryzma okamžite nezhŕňa trombus, funkčná časť sa postupne znižuje v priebehu 3-9 mesiacov. Po trombóze aneuryzmy môže dôjsť k zníženiu objemu, čo je obzvlášť dôležité pre veľké a obrovské aneuryzmy.

Onyx - implantát s kvapalinovou embolizáciou, návod na použitie
Animované demo video o endovaskulárnej embolizácii arterio-venóznej malformácie mozgu s neadhezívnym tekutým implantátom LES ONYX. S pomocou takýchto operácií je možné dosiahnuť úplné vypnutie AVM z krvného obehu. Veľké malformácie sú embolizované v niekoľkých fázach. Často sa táto metóda kombinuje s mikrochirurgickou excíziou AVM alebo rádiochirurgickým ožiarením.

Axium Spirály
Animované demo video. Princíp endovaskulárnej oklúzie intrakraniálnej aneuryzmy mikrovinciálmi, napríklad mikrovincií Axium s mechanickým separačným systémom z dávkovacieho systému. Podstata operácie spočíva v tom, že dutina aneuryzmy je naplnená cievkami platinových mikrospirálov a trombátov, čím sa eliminuje riziko krvácania.

Nové vlákno presmerovanie intrakraniálneho stentu P64
Demonštračné video o použití nového prúdu intrakraniálneho stentu P64. Vlastnosti tohto zariadenia - možnosť premiestnenia a prítomnosť mechanického separačného systému. Používa sa na veľké a komplexné aneuryzmy s aneuryzmami s veľkým krkom, fusiformným (v tvare vretienka). Štruktúra stentu je taká, že keď sa úplne prekrýva aneuryzma, vytvára podmienky pre trombózu, ktorá sa postupne vyskytuje počas niekoľkých mesiacov. Pacientovi sú pridelené dezagregáty počas šiestich mesiacov.

Stručný popis operácií

Aneuryzma oftalmického segmentu vnútornej karotidovej tepny vpravo. Pri otvorenom chirurgickom zákroku je táto aneuryzma nepríjemná, lebo je nízka. Avšak nie je ľahké pre endovaskulárnu liečbu - je umiestnená na zadnej bočnej stene, je veľmi ťažké bezpečne vložiť do nej mikrokatériu po ostrom ohybe steny tepny, okrem hrdla aneuryzmy je relatívne široká a vyžaduje si asistujúcu techniku. V tomto prípade je oklúziou mikrospirálov s balónikom. Operácia bola vykonaná pacientovi zo vzdialeného regiónu bezplatne podľa kvóty VMP.

Liečba aneuryzmy mozgu

Aneuryzma mozgu - patologická expanzia veľkej cievy, v ktorej existuje riziko prasknutia, masívne hemoragie v mozgu, hematómy a edém. Všetky tieto dôsledky nevyhnutne vedú k smrti alebo najťažšiemu postihnutiu pacienta. Je možné liečiť aneuryzmu mozgu? Aké sú dnes metódy?

Liečba mozgovej aneuryzmy

V súčasnej dobe sú všetky typy neurochirurgických zákrokov vykonávané na najvyšších klinikách: na tradičnom otvorenom prístupe s kraniotómii a pri použití minimálne invazívnych pokrokových technológií na minimalizáciu operačného zranenia a výrazné rozšírenie schopnosti vykonávať úspešné operácie.

Jednou z hlavných oblastí neurochirurgie je liečba mozgových alebo intrakraniálnych aneuryziem.

Táto otázka je teraz venovaná veľkú pozornosť na celom svete, pretože táto patológia, ktorá nie je diagnostikovaná a vylúčená včas, je plná vážnych následkov, a to aj bezprostrednej hrozby pre ľudský život.

Nepochybne sú ruptúrované intrakraniálne aneuryzmy oveľa zložitejšie pre chirurgickú liečbu. Komplikácie a úmrtnosť spojené s operáciou závisia hlavne od prítomnosti / neprítomnosti predchádzajúcej anamnézy ruptúry aneuryzmy.

Roztrhnutá aneuryzma mozgovej cievy je núdzový stav vyžadujúci mimoriadne opatrenia zo strany špecialistov.

Pokiaľ ide o nevyvinutú mozgovú aneuryzmu, hlavnou vecou je účinne zabrániť tejto veľkej medzere a nepoškodiť pacienta. Z tohto dôvodu sa neurochirurgovia stále viac uchýlia k minimálne invazívnym technikám, ktoré poskytujú menej komplikácií a umožňujú pacientom rýchlejšie sa zotaviť po liečbe.

Otvorte operáciu na aneuryzme mozgu

Počas otvorenej operácie musí lekár otvoriť lebečnú dutinu, aby získal prístup k intrakraniálnej aneuryzme a odpojil ju od celkového prietoku krvi. Aby sa tento postup stal menej traumatickým, neurochirurgické centrá používajú pokročilé mikrochirurgické techniky a chirurgické mikroskopy, ktoré pomáhajú jemne uvoľňovať krk mozgovej aneuryzmy z kŕmnych ciev a nevyvolávať pretrhnutie cievnej steny.

Úspechy modernej chirurgie umožňujú lekárom z jedného prístupu okamžite vypnúť niekoľko aneuryziem za predpokladu, že majú jednostrannú lokalizáciu.

To je presne to, čo neurochirurgovia robia, ak to celkový stav pacienta dovolí. Aby sa zablokovala aneuryzma, bez zániku kŕmnej nádoby uložili na základňu jednu alebo niekoľko špeciálne vyrobených kovových sponiek.

Klipy prichádzajú v rôznych typoch, veľkostiach, konfiguráciách a dĺžkach a sú nevyhnutne kompatibilné s MRI, čo je veľmi dôležité pre následnú kontrolu MR diagnostiky.

Po výstrižku špecialisti prepichnutiu steny aneuryzmy odsávať nahromadenú krv z nej. Zlomený aneuryzmatický vak pomáha jasnejšie posúdiť výsledok vykonaných manipulácií a zabezpečuje bezpečnosť prietoku krvi cez blízke cievy a absenciu potreby zmeniť pozíciu klipov.

Odstránenie mozgovej aneuryzmy sa nevykonáva, ak sú vo svojej dutine prítomné trombo-hmoty.

Najprv sa odstránia krvné zrazeniny najprv umiestnením distálnych a proximálnych sponiek na nosnej tepne a otvorením dutiny aneuryzmy.

Aneuryzma môže byť obalená otvorenou cestou s plastickým kaučukom, hodvábom, mušelínom, plastom alebo svalom, čo nie je nikdy cieľom chirurgického zásahu ako takého, ale skôr slúži ako nútené opatrenie, napríklad s takzvanými fusiformnými (v tvare vretena) aneuryzmy hlavnej tepny.

V extrémnych prípadoch lekári tiež vykonávajú vypnutie, vyžadujúce ligáciu alebo orezávanie distálnych a proximálnych častí nosnej nádoby. Podľa indikácií môže byť táto operácia doplnená tvorbou intra-extracraniálnych anastomóz, aby sa zabezpečil adekvátny prietok krvi vzdialený segmentu obviazanej artérie.

Hoci, ako sa už uviedlo, neurochirurgovia sa snažia maximálne využiť všetky možnosti endovaskulárnej chirurgie s cieľom čo najlepšie vyriešiť problémy, ktoré nie sú predmetom tradičných priamych techník operácie.

Na klinikách sa otvorené operácie vykonávajú hlavne vtedy, keď je podozrenie na prasknutie aneuryzmy, ako aj v situáciách, kde nie je možné vykonať endovaskulárnu okluziu (zvinenie), ktorá sa považuje za uprednostňovanú možnosť, pretože ťažká ateroskleróza alebo patologická kŕčovitosť mozgových ciev prístup - všetky manipulácie sa vykonávajú vo vnútri nádob.

Endovaskulárna liečba aneuryzmy mozgu

Na začiatku operácie lekár na základe všeobecnej alebo lokálnej anestézie so sedatívou vloží do jedného z nohy pacienta špeciálny vodiaci drôt tenkého katétra na jednom z pacientových nohy a pod kontrolou vysoko citlivého röntgenového zariadenia ju jemne presunie cez krvný obeh do mozgových ciev.,

Po dosiahnutí správneho miesta zavádza platinové vlákna, špirály, ktoré naplnia dutinu aneuryzmy, blokujú prietok krvi v ňom a tým znižujú riziko prasknutia aneuryzmy.

Takéto jednoduché plnenie mozgovej aneuryzmy je možné len vtedy, ak má úzku základňu, inak neurochirurgovia používajú remodérovú techniku ​​s použitím balónika alebo stentu na zabránenie tomu, aby mikrospirály vychádzali z aneuryzmatického vaku a zatvorili lúmen zásobujúcej krvnej cievy.

Najnovšia endovaskulárna technika na liečbu intrakraniálnych aneuryziem sa považuje za implantáciu stentov regulujúcich tok po inštalácii, ktorá po niekoľkých dňoch nastane spontánna trombóza dutiny aneuryzmy, a preto je vypnutá z celkového krvného obehu bez oklúzie cievy.

Vzhľadom na skutočnosť, že nemožno vylúčiť vznik nových aneuryzmálnych výčnelkov stien mozgových ciev, významné výhody endovaskulárnej embolizácie zahŕňajú možnosť opakovaného držania sa počas života človeka.

A ak sa najskôr uskutočnili intravaskulárne intervencie, hlavne keď neboli k dispozícii priame chirurgické zákroky na mozgové aneuryzmy, táto jemná technika sa teraz používa na izoláciu väčšiny intrakraniálnych aneuryziem.

Endovaskulárne zásahy na cievy mozgu sú pacientmi prenesené neporovnateľne ľahšie ako priame operácie, sprevádzané kraniotómii. Pacient sa zvyčajne vybije dva dni po ukončení procedúry.

Rehabilitácia je oveľa jednoduchšia a rýchlejšia. Na sledovanie stavu blokovanej aneuryzmy sa každých šesť mesiacov vykonáva angiografické vyšetrenie.

Endovaskulárna oklúzia mozgových aneuryziem

a) Metódy endovaskulárnej liečby mozgovej aneuryzmy. Pokusy o uzavretie aneuryzmy oddeliteľným balónom v 80. rokoch boli sprevádzané vysokými rizikami a nezabránili opätovnému krvácaniu. Zavedenie Guglielmi oddeliteľných špirál (GDC) v roku 1990 sa ukázalo byť oveľa bezpečnejšou a účinnejšou alternatívou. Platinové cievky sa zavedú cez katéter do dna aneuryzmy a elektrolyticky sa oddelia. "Napäté balenie" aneuryzmy v niekoľkých cievkach zaberá menej ako tretinu skutočného objemu, čo však postačuje na zabránenie opätovného krvácania u väčšiny pacientov.

V približne jednej tretine prípadov rádiológovia zámerne opúšťajú výplň krku aneuryzmy kvôli riziku oklúzie špirály proximálnej cievy, v tomto prípade je riziko opakovaného krvácania vyššie.

V približne 5% prípadov zlyhá embólia aneuryzmy. Aneuryzmy sú vhodné na embolizáciu, ak pomer šírky dna / krku je väčší ako 2: 1. Radiológovia si môžu vybrať špirály s rôznym priemerom a tvarom ZE. Spravidla sú potrebné štyri až päť špirál, ale možné číslo sa mení od jednej špirály pre aneuryzmu 3 mm po 20 špirál pre obrovské aneuryzmy.

1. Oprava pomocou balónika. Táto metóda vyvinutá spoločnosťou Moret umožňuje embolizáciu aneuryziem so širokým krkom. Pravidelné nafúknutie balónika na samostatný katéter v nosnej nádobe zabraňuje vypadnutiu špirál do lumen cievy. Na konci postupu zachovávajú špirály tvar, ktorý im dáva balón. Niektoré centrá používajú túto metódu v 30 až 40% prípadov endovaskulárnej chirurgie.

2. Bioabsorpčné polyméry. Novým vývojom je použitie bioabsorpčného polymérneho povlaku okolo špirály (Matrix) alebo v helixe (Cerecyte). Experimentálne štúdie na zvieratách ukázali, že tieto polyméry stimulujú regeneráciu buniek, prispievajú k organizácii krvnej zrazeniny v aneuryzme a stimulujú tvorbu novej intimy. Či tieto špirály zlepšia celkové výsledky zostávajú neisté, tieto informácie sa získajú počas výskumu.

3. Hydrogél a vláknité špirály. Hydrogélové cievky sú potiahnuté hydrofilným polymérom, ktorý expanduje po kontakte s krvou, čo pomáha naplniť lumen aneuryzmy. Okrem toho špirály s dakronovými alebo nylonovými vláknami spôsobujú viac trombogénnu reakciu ako platina, ale všetky tieto nové technológie čakajú na ďalší výskum.

4. Intrakraniálne stenty. Úvod do praxe stentov vhodnej veľkosti a dostatočnej flexibility na prechod cez intrakraniálne cievy poskytol ďalšiu alternatívu pre aneuryzmy, ktoré majú aneuryzmy s veľkým krkom, obrovským alebo vretenovitým tvarom, najmä tie, ktoré sa vyvíjajú z vnútornej krčnej tepny alebo vidlice hlavnej tepny. Po vložení stentu mikroskopom je možné prejsť stentom do dutiny aneuryzmy, aby sa do neho umiestnila špirála bez rizika oklúzie lumen cievy. Na predchádzanie trombózy stentu je predpísaná celoživotná antiagregačná liečba.

5. Onyx. Onyx - kvapalný polymér, ktorý tuhne pri kontakte s krvou, môže byť zavedený do aneuryzmy, ak je jeho krk chránený balónikom alebo stentom. Teoreticky je táto metóda veľmi atraktívna, ale prvé štúdie ukázali vysokú úroveň komplexnosti implementácie, čo obmedzuje jej širšie uplatnenie.

6. Dlhodobé výsledky endovaskulárnej chirurgie. Pri akejkoľvek intervencii je potrebná kontrolná angiografia, obvykle šesť mesiacov po liečbe. Recanalizácia aneuryzmy v dôsledku zhutnenia alebo migrácie špirál vyžaduje opakovanú intervenciu u približne 10% pacientov.

A. Embolizácia prostredníctvom špirál - zavedenie prvej špirály cez katéter.
B. Zavedenie nasledujúcich špirál.

b) Voľba endovaskulárnej liečby mozgovej aneuryzmy. Spočiatku v 90. rokoch bola endovaskulárna liečba určená na nefunkčné aneuryzmy. Táto metóda liečby sa častejšie používa pre tie aneuryzmy, ktoré sa ťažko liečia otvorene, najmä aneuryzmy zadného obehu napriek všetkým presvedčivým dôkazom väčšieho radikalizmu. V roku 1994 začala medzinárodná štúdia o aneurysmálnej klasifikácii SAH (ISAT), ktorá sa zakladá na navíjaní. Výbor pre monitorovanie údajov zastavil zhromažďovanie informácií v roku 2001, keď centrá študovali 2 143 pacientov.

Štúdia ukázala, že jeden rok po endovaskulárnej embolizácii sa absolútne riziko úmrtia znížilo o 7% (relatívne riziko sa znížilo o 23%) v porovnaní s pacientmi, ktorí podstúpili orezávanie. Výraznejšie opakujúce krvácanie a vyššia mortalita z recidivujúceho krvácania sa vyskytli v priebehu prvého roka v cievkovej skupine, avšak výskumníci stále uprednostňujú túto techniku. Napriek nedostatku dlhodobých výsledkov a skutočnosti, že pacienti vo vybranej skupine mali takmer vždy dobrý somatický a neurologický stav, ako aj malý aneuryzmus predného segmentu kruhu, taktika liečby v Spojenom kráľovstve sa náhle zmenila v prospech embolizácie; podiel intravaskulárnej chirurgie sa zvýšil z 37% na 54%. V mnohých centrách tento počet v súčasnosti presahuje 80%.

Následné sedemročné sledovanie pacientov s ISAT ukázalo, že prežitie počas tohto obdobia je vyššie, napriek zvýšenému riziku neskorého recidivujúceho krvácania v endovaskulárnej skupine.

Liečba aneuryziem vykonáva tím odborníkov pozostávajúci z intervenčných rádiológov a neurochirurgov. Aj keď medzi týmito dvoma spôsobmi liečby nebol rozdiel, väčšina pacientov si zvolí najmenej invazívny prístup. Výsledky ISAT potvrdzujú použitie embolizácie ako metódu prvej línie. Avšak nie všetky aneuryzmy sú vhodné na endovaskulárnu liečbu. Nasledujúce faktory zhoršujú alebo znemožňujú embolizáciu:
- Aneuryzma strednej cerebrálnej artérie
- Aneuryzmy so širokým krkom a pomer medzi telom a krkom nižší ako 2: 1
- Aneuryzmy A. Digitálny angiogram zobrazujúci aneuryzmus prednej komunikujúcej tepny.
B. Konečná fáza embolizácie so špirálami, ukazujúca dno naplnené špirálami.

Endovaskulárna chirurgia pre aneuryzmu mozgovej tepny

Zvýšenie prípadov ochorení ciev, srdca, aterosklerózy aorty si vyžaduje neustále vyhľadávanie riešení tohto problému, takže vedci a lekári aktívne pracujú na vynájdení nových diagnostických a liečebných metód. Okrem tradičnej lekárskej liečby a štandardných odporúčaní na kontrolu progresie ochorenia sú endovaskulárne chirurgické metódy široko zavedené do každodennej lekárskej praxe.

Endovaskulárna liečba aneuryziem

Ich význam spočíva v neinvazívnom podávaní lieku alebo špeciálnom zariadení na účely embolizácie cievy, obnovenie lúmenu, odstránenie trombotických látok, ako aj v onkológii na cielené účinky na nádor pomocou chemoterapie a rádioterapie.

Endovaskulárna chirurgia aneuryzmy mozgovej tepny: metódy

Medzi typy endovaskulárnych chirurgických zákrokov na plavidlách patria nasledujúce metódy.

1. Montáž špeciálnych nástrojov a zariadení. Dlhý katéter sa prenáša na miesto vaskulárneho problému cez väčšiu femorálnu žilu. Na svoj voľný koniec je pripojený balón, stent alebo mikrosirál.

• Cylindre nastavené s cieľom otvorenia lumen krvných ciev počas angioplastiky.
• Stenty - sieťové trubice, ktoré sú umiestnené vo vnútri cievy, aby stabilizovali jej stenu, najmä ak sú na nej aterosklerotické pláty a obnovia jej priechodnosť.
• Špirály - špeciálne zariadenia, ktoré blokujú prietok krvi cez cievy. Najčastejšie sa používa na liečbu mozgových aneuryziem.
• Katetre sú pasce na odstránenie krvných zrazenín a extrakciu tkanivových zvyškov počas neurochirurgických operácií.

1. Doručovanie liekov na rozpustenie trombotických mús, uskutočňovanie cielenej chemoterapie malígnych nádorov, ako aj liekov, ktoré majú antispazmotický účinok na svalovú vrstvu tepien, čo zlepšuje prietok krvi v nich.

1. Zavedenie embolizujúcich látok, ktoré zastavujú tok krvi v určitej časti plavidla. Sklerotizujúce činidlá na báze alkoholu, adhezívne materiály, napríklad N-butylkyanoakrylát, ako aj špeciálne gély, peny vyrábané vo forme mikrosfér, sa najčastejšie používajú.

Indikácie endovaskulárnej chirurgie

Neinvazívne techniky sa široko používajú v onkológii, napríklad na zastavenie alebo zníženie prívodu krvi do veľkého nádoru, ak sa nedá odstrániť súčasne. Alebo naopak, obnovenie prietoku krvi počas mŕtvice alebo hrozba jej výskytu. A tiež na angioplastiku na cievne malformácie mozgu, ako je napríklad chirurgický zákrok pre aneuryzmu mozgu. Zmeny v krvných cievach sú nasledovné:

• Aneuryzmy - vydutie steny krvných ciev v najslabších miestach.

• Patologické zmeny v tvare cievy - sťahovanie a rozšírenie, čo má za následok zmeny rýchlosti krvného prietoku, čo vedie k zvýšenému tvorbe trombu.

• Komunikácia medzi cievami, napríklad medzi žilami a tepnami cez píšťalu, vedie k zmesi vysoko kyslíkovej arteriálnej krvi s venózou, bohatej na oxid uhličitý.

Čo je mozgová aneuryzma?

Aneuryzma plazmy je výbežok steny v mieste jej najsilnejšieho oslabenia a zriedenia. So zvyšujúcim sa krvným tlakom existuje riziko delaminácie, pretrhnutia a krvácania do mozgového tkaniva, do komôr alebo pod jeho membránami.

Existuje niekoľko dôvodov na vznik aneuryzmy. Po prvé, vrodené porušenie tvorby svalových vlákien cievnej steny, rovnako ako štruktúra spojivového tkaniva. Ateroskleróza, pri ktorej dochádza k zápalu, sa získa zo získaných stavov a oblasť expandu cievy sa vytvorí nad bodom zúženia v zóne plaku.

Aneuryzma sa vyskytuje v rôznych formách:

• strana - ako nádor steny cievy;
• sakrálny - výčnelok, v ktorom sú anatomicky izolované krk, telo a dóza aneuryzmy;
• v tvare vretena - vyčnieva pozdĺž plavidla, čím sa stáva širokým spletitým.

• malé (do 3 mm);
• stredná (od 4 do 15 mm);
• veľké (od 16 do 25 mm);
• obra (viac ako 25 mm).

Príprava na endovaskulárny zákrok

Takejto závažnej operácii predchádza celý komplex prípravných činností. Patria medzi ne:

• rozhovor s lekárom, počas ktorého zistí všetky potrebné informácie na stanovenie presnej konečnej diagnózy,
• čas výskytu a presnú lokalizáciu aneuryzmy.

Je potrebné povedať o predchádzajúcich chirurgických zákrokoch, ich výsledkoch a priebehu celkovej anestézie. Na prítomnosť rôznych zariadení implantovaných do tela: defibrilátory, kardiostimulátory, neurostimulátory, vnútorné ucho, očné protézy, centrálne cievne katétre.

Zároveň lekár určí lieky, ktorých použitie je potrebné zrušiť dva alebo tri dni pred postupom. Patria sem aspirínové prípravky, ktoré majú účinok znižujúci krv, ako aj niektoré lieky, ktoré sa používajú na liečbu hypertenzie a srdcového zlyhania. Je tiež potrebné informovať lekára o existujúcej alergii na lieky používané na kontrastné, najmä jódové, antibiotiká a nesteroidné protizápalové lieky.

Pre kvalitné úplné posúdenie zdravotného stavu pacienta je predpísaná séria testov:

• klinický krvný test
• biochemické,
• krvný test na určenie hladiny cukru,
• infekčné choroby: vírusová hepatitída B, syfilis,
• ako aj analýza moču,
• a analýza výkalov na detekciu červených vajec.

Prístrojové vyšetrenie pred operáciou zahŕňa:

• elektrokardiogram,
• echokardiografia,
• RTG hrudníka,
• Ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru.

Ženy vo fertilnom veku by mali dostať tehotenský test, najmä ak je plánované rtg vyšetrenie, pretože má teratogénny a embryotoxický účinok.

Potom lekár poskytne komplexné pokyny na prípravu na operáciu, ako aj informácie o pokroku, fázach a pooperačnom období.

Metódy endovaskulárnej chirurgie

Ak dôjde k zúženiu oblasti plavidla, ktorá ohrozuje vývoj cievnej mozgovej príhody, ukáže sa, že jej priechodnosť sa obnoví pomocou lekárskych nástrojov. Pri tomto postupe sa pacient ponorí do celkovej anestézie a intravenózne sa injikuje kontrastné činidlo.

V tomto čase je na operačnom stole, miesto vpichu femorálnej žily je špeciálne ošetrené antiseptickými látkami a pokryté sterilnými listami. V periférnej žilke, najčastejšie v oblasti ohybu lakeť, vložte infúzny katéter tak, aby tu bola možnosť zavedenia roztokov a prostriedkov pre anestéziu.

Vital indikátory sú monitorované pomocou špeciálnych zariadení, ktoré sú spojené a zaznamenávajú srdcovú frekvenciu, krvný tlak, elektrokardiogram, stupeň okysličenia krvi.

V operačnej miestnosti by mala existovať rádiografická jednotka, pomocou ktorej sa monitoruje pohyb katétra cez nádoby až k pevnej časti plavidla. Potom cez voľný koniec lode sa do nádoby umiestni špeciálne uzatváracie zariadenie, alebo musí byť vopred fixované. Uisťujú, že je spoľahlivo nainštalovaný, jedným z kritérií je úplné obnovenie toku krvi.

Špirála ako metóda liečby aneuryzmy

Liečba aneuryziem mozgu sa vykonáva pomocou špirály, ktorej pôsobenie je opačné. Fibrínové vlákna a krvné bunky sa usadia na ňom a postupne sa vytvára trombus, ktorý blokuje tok krvi a ďalšie zvýšenie aneuryzmy.

Endovaskulárna embolizácia aneuryzmy mozgu, ktorej prípravky sú dodávané rovnakým spôsobom cez katéter, má podobný účinok. Potom, čo bolo možné dosiahnuť miesto výčnelku alebo vaskulárnej malformácie, zavádza sa sklerotizujúca látka, napríklad na báze alkoholu.

Vnútorný povrch nádoby je spálený a steny sú navzájom spojené. Zastaví tok krvi cez chorú cievu, zastaví sa progresia rastu stenovej defekty, zabraňuje pravdepodobnosti prasknutia a výskytu masívneho intracerebrálneho krvácania.

Ďalším rovnako účinným spôsobom na liečenie vaskulárnych aneuryziem je stereotaktická rádiochirurgia. Postup vystavenia rádiologického žiarenia na patologicky zmenených plavidlách nevyžaduje vôbec žiadne incízie ani prepichnutie. Lúč gama žiarenia cez tkanivo spadá presne na miesto aneuryzmy. To je možné vďaka špeciálnym výpočtom, ktoré vykonávajú lekári radiačnej terapie, radiačné účinky sa v skutočnosti nerozptýlia a minimalizujú vplyv na okolité zdravé tkanivá.

Použitie stereotaktického zariadenia

Hlava pacienta je umiestnená v špeciálnom upevňovacom ráme. Je upevnený špeciálnymi skrutkami. Pred nasadením je skalp vyčistený na čele a na zadnej strane hlavy. Takáto inštalácia zaisťuje spoľahlivú imobilizáciu hlavy pacienta a varuje pred náhodným nedobrovoľným trhnutím. Zlepšuje tiež presnosť smeru žiarenia gama. V dôsledku toho dochádza tiež k zahusteniu steny cievy a úplná oklúzia sa dosiahne za niekoľko rokov, niekedy sa vyžaduje reendovaskulárny postup.

Po skončení manipulácie sa po určitom čase odoberie séria záberov, aby sa zabránilo zablokovaniu nádoby. Katéter sa jemne odstráni a miesto vpichu sa ošetrí a utesní sa sadrou alebo sa aplikuje tlakový obväz. Doba trvania operácie, v závislosti od zložitosti, je približne 30-40 minút. Po ňom sa pacientovi ukáže odpočinok po osem hodín.

Výhody endovaskulárnej intervencie

Ak je potrebné odstrániť mozgovú aneuryzmu, je lepšie urobiť voľbu v prospech endovaskulárnych techník. Ich najdôležitejšou a nespornou výhodou je nízka invázia. Na zavedenie katétra nevyžaduje veľký prístup, len malý rez alebo dokonca punkciu. Na konci operácie nie je potrebné šitie, dosť malého obväzu. Endovaskulárne operácie s nízkou traumou výrazne znižujú čas hospitalizácie pacientov. Výpis možno naplánovať na ďalší deň po zákroku. Riziko takých nepríjemných následkov, ako sú jazvy a závažné komplikácie vo forme recidivujúceho krvácania, spôsobuje zníženie sekundárnej bakteriálnej infekcie.

Pre núdzové operácie, napríklad s masívnym krvácaním, je embolizácia mozgovej aneuryzmy účinnejšia a časovo náročnejšia.

Zavedenie takýchto metód liečby pomohlo pomôcť ľuďom, ktorých choroba bola predtým považovaná za nevyliečiteľnú.

V niektorých prípadoch sa takáto operácia môže uskutočňovať pri lokálnej anestézii pomocou sedatív. Platí to najmä pre pacientov, ktorých komorbidita je kontraindikáciou pre celkovú anestéziu.

Riziká endovaskulárnej liečby aneuryziem mozgu

1. Možnosť opätovného krvácania v dôsledku prepichnutia cievnej steny, zlej inštalácie špirál, kvôli zvláštnosti štruktúry a veľkosti aneuryzmy. Existujú veľké výčnelky so širokými krkmi, do ktorých je pomerne ťažké nainštalovať skrutkovicu bez ďalšieho mikroskopu alebo embolizácie pomocou sklerotizantov.
2. Riziko infekcie miesta punkcie, vývoj flebitídy.
3. Migrácia stentov a špirál, ako aj embolizácia materiálov z miesta ich zavedenia. Avšak vývoj mozgovej cievnej mozgovej príhody nie je pravdepodobný, zariadenia sú vybavené špeciálnymi sieťami, ktoré nebránia prietoku krvi. Veľmi zriedkavo, ak je potrebná opakovaná operácia.
4. Vývoj alergickej reakcie na kontrastné látky, ktorý je život ohrozujúci.
5. Opakovaná tvorba krvných zrazenín a mŕtvica. Ťažkosti s rozprávaním, zhoršené videnie a pamäť, problémy s koordináciou a pohybmi, konvulzívne záchvaty.
6. Komplikácia vo forme opuchov mozgu.

Dôsledky operácie mozgovej aneuryzmy

Rehabilitácia po operácii, aneuryzma mozgu netrvá dlho, pacienti sa takmer okamžite vrátia do každodenného života a pracujú. Až do konca obnovy trvá asi dva mesiace. Pacienti sa môžu sťažovať na tieto príznaky:

• neintenzívne bolesti hlavy
• nepohodlie a opuch v mieste vpichu,
• ako aj všeobecné slabosti.

Vo všeobecnosti sú účinky po odstránení aneuryzmy mozgu zriedkavé.

Takýmto ľuďom ošetrujúci lekár vydáva odporúčania týkajúce sa životného štýlu, režimu práce a odpočinku a zoznamu liekov, ktoré sa musia užívať v pooperačnom období. Je potrebné pamätať na potrebu monitorovať výsledky liečby v šiestich mesiacoch a rokoch po chirurgickom zákroku pomocou počítačovej tomografie.

Pri identifikácii asymptomatického priebehu ochorenia je účelné vykonať profylaktickú endovaskulárnu liečbu aneuryziem mozgu, aby sa zabránilo vážnym následkom.

Liečba v Južnej Kórei

+7 (925) 50 254 50

Endovaskulárna liečba aneuryziem mozgu v Južnej Kórei

V Južnej Kórei sa minimálne invazívne metódy operácie úspešne používajú v rôznych oblastiach medicíny vrátane takýchto vyhľadávaných oblastí ako je neurochirurgia.

Najmä v posledných rokoch sa endovaskulárne intervencie na liečbu aneuryzmy krvných ciev v mozgu rozšírili v tejto krajine. Spočiatku takéto operácie predpokladali realizáciu embolizácie (zablokovania) kŕmnej nádoby špeciálnym balónom. Potom bol tento postup nahradený priamym zmazaním lumenu aneuryzmy so špeciálnymi mikro špirálmi.

V dôsledku minimálnej traumy sa môžu vykonávať operácie endovaskulárnej oklúzie mozgových aneuryziem, keď má pacient silnú súbežnú somatickú patológiu, ako aj v prípadoch starších ľudí, ktorí sú kontraindikovaní pri tradičnej neurochirurgickej intervencii. Navyše, endovaskulárna operácia je metóda voľby pre ťažko vyhľadateľnú lokalizáciu mozgovej aneuryzmy a nemožnosť jej vystrihnutia (napríklad s vretenovitou formou).

Tento postup pacientom pomerne dobre znáša a zabezpečuje bezpečnú izoláciu intrakraniálnej aneuryzmy a zastavenie ďalšieho prietoku krvi do nej, čo znižuje riziko prasknutia a znovuzískania.

Účinkujú endovaskulárne embolizácia mozgových vydutín v kliník Južná Kórea prostredníctvom periférnych tepien: pod lokálnou anestéziou do slabín katétra, pomocou ktorých je vodiaci drôt v rámci kontrolného angiografia (vysoký kontrast rádiografického zisťovania) prechádzajú krvnom obehu presne v nádobe, kde je aneuryzma. Vedenie je potom odstránené a katéter sa používa na zavedenie kontrastného činidla do krvného riečišťa, aby sa vizualizovala aneuryzma aj normálne krvné cievy.

Po tom, ako je konečne objasnená prítomnosť, umiestnenie a veľkosť aneuryzmálnej expanzie, je vnútri hlavného katétra umiestnený špeciálny mikro-katéter. Keď úspešne vstúpil do krku aneuryzmy, lekár nainštaluje systém cievok. Platinové cievky zostávajú navždy v aneuryzme, čím znižujú alebo úplne blokujú prietok krvi v ňom.

Ak je otvorenie aneuryzmy príliš široké, kórejskí lekári sa uchýlia k takzvanému. techník pomáhajúcich stentom, ktoré umožňujú minimalizovať riziko vzdialenej rekanalizácie. Súčasne je malý stent umiestnený vnútri tepny pozdĺž hrdla aneuryzmy a potom prechádza cez jeho bunku mikrokatér, cez ktorý sa mikrospirály dodávajú do aneuryzmy. Tak je možné zabrániť posunu závitov špirál v smere lumen nosnej nádoby. Mimochodom, to založilo novú kategóriu intrakraniálnych stentov v posledných rokoch - potokonapravlyayuschie stentov, čo dáva príležitosť na zníženie prietoku krvi do výdute vzhľadom k tomu, že hlavný prietok krvi je zameraná na plavidlo. Trombóza (oklúzia) aneuryzmy po implantácii takého stentu nastáva v priemere v období od 4 do 6 mesiacov. po operácii. Táto metóda je najviac odôvodnená na liečbu veľkých a dokonca obrovských aneuryziem.

Voľba operačnej techniky závisí predovšetkým od anatomických vlastností intrakraniálnej aneuryzmy. V každej konkrétnej klinickej situácii lekári neurochirurgických centier Južnej Kórey ponúkajú pacientom najefektívnejšie a najnovšie metódy liečby tejto patológie. Endovaskulárne intervencie sú obmedzené výraznou aterosklerózou a patologickou kŕčovou poruchou brachiocefalických artérií. Ak je potrebné vykonať chirurgickú operáciu s pomocou stentu, vždy sa berie do úvahy prítomnosť akéhokoľvek krvácania, pretože implantácia stentu vyžaduje dlhodobé užívanie antikoagulačných liekov v pooperačnom období. Ak v priebehu endovaskulárnej oklúzie intrakraniálnej aneuryzmy dosiahne iba čiastočná oklúzia, kórejskí lekári vykonávajú ako druhý stupeň mikrochirurgickú operáciu. Možná je aj endovaskulárna intervencia po priamom paliativnom chirurgickom zákroku.

Obliteration intrakraniálnych aneuryzma špirály úspešne používané dnes v neurochirurgické centre Gil Nemocnice na univerzite byť Gachon (Gachon Med University Gil nemocnicu.), Ako aj ďalšie nemenej renomovaných kliník Južná Kórea: ZARIADENIE hospital Severance v Univerzita Yonsei sú v meste Soul, na klinike un-ta Hanyang v Soule, v nemocnici Bundang v Soule nat. University et al

Vedúci juhokórejskí špecialisti, ktorí pôsobia v oblasti endovaskulárnej neurochirurgie:

• prof. Cheon Chinghwan (Fakultná nemocnica Hanyang v Soule);
• Dr. O-Ki Kwon (nemocnica Bundang na Národnej univerzite v Soule) a ďalšie.

Endovaskulárna oklúzia mozgových aneuryziem

Endovaskulárna oklúzia mozgových aneuryziem je minimálne invazívna operácia, počas ktorej je lumen aneuryzmy blokovaný špeciálnym implantátom. Operácia je indikovaná u starších pacientov a pacientov s ťažkou somatickou patológiou. Okrem toho sa intervencia uskutočňuje s ťažko dostupným miestom aneuryzmy alebo s nemožnosťou jeho orezania (napríklad s vretenovitým tvarom). Počas endovaskulárne oklúzie cez tepny na boku pod kontrolou angiografia aneuryzma dutina balónkového katétra sa zavedie, zatvára lumen, alebo cievky, ktorého pomocou zrážanie z vydutín.

V Moskve je endovaskulárna oklúzia mozgových aneuryziem 86237r. (v priemere). Postup je k dispozícii na 14 adresách.

Liečba endovaskulárneho aneuryzmu - embolizácia a stentovanie

Svetová lekárska prax v súčasnosti neobsahuje špecifické pravidlá pre výber manažérskych taktík pre pacientov s aneuryzmálnym mozgovým ochorením (ABGM). Voľba optimálneho spôsobu liečenia aneuryzma závisí od subjektívnych faktorov, umiestnenie, morfologické znaky aneuryzmy samotného (saccular, vretenovité), šírka hrdla výdute, prítomnosti alebo neprítomnosti a umiestnenie hematómu, závažnosti všeobecného fyzického stavu pacienta, a načasovanie jeho prijatie do zdravotníckeho zariadenia. Terapeutická stratégia je určená úrovňou bezpečnosti chirurgického zásahu a je zameraná na zníženie traumy chirurgických manipulácií.

Výhody intervenčnej chirurgie

Ruptúra ​​aneuryzmy mozgovej tepny je najnebezpečnejšou komplikáciou aneuryzmatického ochorenia

Vývoj, popularizácia minimálne invazívnych techník endovaskulárnej chirurgie ABGM má nasledujúce výhody:

1. Možnosť vykonávania operácií v ťažkých etapách (III-V podľa klasifikačnej stupnice Hunt-Hess).
2. Zníženie trvania zásahu, zníženie intoxikácie anestetikami.
3. Zvýšené radikálne vylúčenie oblasti aneuryzmy z celkového krvného toku.
4. Možnosť výberu metódy lokalizácie nevybuchnutých a prasknutých aneuryziem, vrátane pre fázu krvácania (za studena).
5. Nie je potrebné pretrepávanie lebky, čo znižuje čas na zotavenie.

Endovaskulárna oklúzia aneuryzmy je altarnatívny prístup k liečbe ABGM, ktorý pomáha radikálne, účinne, minimálne invazívne zastaviť aneuryzmu iného typu, pôvodu.

Súčasné metódy diagnostiky aneuryziem mozgu

Približne 60-70% cerebrálnych aneuryziem sa vyskytuje bez závažných príznakov. Pri najmenšom podozrení na prítomnosť alebo roztrhnutie aneuryzmatického vaku sa uskutoční kompletné vyšetrenie cievnej panvy GM. Existuje niekoľko spôsobov, ako overiť ABGM.

Selektívna cerebrálna angiografia

Táto diagnostická technika je uznávaná ako najinformatívnejšia pre včasnú detekciu mozgových patológií: venózna fistula, arteriálne aneuryzmy, oklúzie, stenóza určitých častí cievneho systému. Táto štúdia zahŕňa zavedenie kontrastného roztoku obsahujúceho jód a následné stanovenie jeho distribúcie pomocou röntgenového zariadenia. Existuje niekoľko typov angiografie:

Druhy angiografie mozgových ciev: CT, MR a priame selektívne

Prístup do cieľových ciev sa uskutočňuje cez pravú femorálnu artériu. Špeciálne tvarovaný katéter sa vloží cez vetru (anti-traumatická trubica s ventilom) do hlavných tepien, ktoré kŕmia mozog. Moderné inštalácie umožňujú v reálnom čase získať vysokokvalitné trojrozmerné obrazy vaskulárneho lôžka. Pri zmene projekcie (pozícia C-oblúka) sa integrovaný objemový model na demonštračnom monitore odchýli, čo pomáha vizuálne posúdiť skutočný stav cévneho stromu a nájsť aneuryzmatické lézie.

Rotačný angiografia s 3D rekonštrukciou - najpresnejší spôsob, ako pomôcť vybrať optimálne zobrazenie angulácia aneuryzmy krk a priľahlé cievy, vybudovať správnu taktiku pre ďalšie liečby intrakraniálnych aneuryzmatického formácií zložitý tvar, obtiažny lokalizácia.

Hlavné metódy liečby aneuryzmy mozgovej tepny

Operatívna minimálne invazívna intervencia sa vykonáva s prihliadnutím na existujúce chronické patológie srdca a krvných ciev, vek, všeobecný fyzický stav pacienta, typ, počet intrakraniálnych aneuryziem. Použitie neinvazívnych medicínskych techník je uvedené:

• pacienti nad 60 rokov;
• ľudia, ktorí zaťažovali somatický stav;
• s aneuryzmami so širokým krkom, nepriaznivými rozmerovými parametrami "hrdlo-dno";
• anatomicky neúspešne lokalizované aneuryzmy.

Všetky manipulácie na GM plavidlách sa robia pod viacnásobným nárastom v špecializovanej operačnej miestnosti. Okrem toho existuje konštantná röntgenová kontrola. Endovaskulárne intervencie sa vykonávajú malou punkciou, ktorá sa uskutočňuje v blízkosti inguinálneho väzenia. Prostredníctvom intraduktora sa do stehennej tepny vkladajú potrebné katétre. Ďalej sa v požadovanej oblasti mozgových ciev držia teleskopický mikrokatér s vnútorným lúmenom približne 1 mm.

Použitie mikrospirál na embolizáciu

Embolizácia aneuryzmy mikrospirálmi

Intervencie tohto typu sa používajú na aneuryzmy so zúženou základňou (krkom). Je zvlášť indikovaný v akútnom období krvácania. Aneuryzmatická dutina je úplne naplnená zvnútra tenkými platinovými drôtmi, ktoré majú mäkkú štruktúru. Z tohto dôvodu je aneuryzma úplne vypnutá z procesu krvného obehu. Tým sa eliminuje riziko roztrhnutia cievnej steny, znižuje sa pravdepodobnosť komplikácií.

Použitie asistenta stentu

Embolizácia aneuryzmy mikrospirálmi podporovanými stentmi

Embolizácia aneuryzmy s axiálnymi mikrospirálmi s stentom podporovaným stentom solitér

Metóda zahŕňa použitie mikrovinutí so špeciálnym bunkovým stentom. Bunky podporujú cievky špirál v oblasti krčka maternice. Operácie tohto typu sú pridelené výlučne v chladnom období, pretože vyžadujú povinné vymenovanie protidoštičkových látok. Používa sa ako doplnok pri liečbe komplexných aneuryziem (fusiformný, generalizovaný). Zabraňuje migrácii mikrospirálov do lumen nosnej nádoby. Prečítajte si Shapiro a kol. v roku 2015 ukázali: percento úspešne uzavretých aneuryziem mozgu po stentovaní - viac ako 61%.

Balónikom podporovaná oklúzia

Podstata techniky spočíva v dočasnom nafukovaní neoddeliteľného balónika v nosnej nádobe (na úrovni hrdla aneuryzmy). Manipulácie sa vykonávajú súčasne s implantáciou platinových cievok. Existuje niekoľko možností embolizácie: použitie sférických, hyper-expandovateľných prvkov, valcov s dvojitým lúmenom. Po dosiahnutí spoľahlivého upevnenia špirál v dutine aneuryzmy sú nafukovacie prvky odstránené. Perzistencia, účinnosť oklúzie podporovaného balónikom podľa štatistických údajov Cekirge S. a kol. (verifikačná metóda - kontrolná angiografia) - 82%.

Použitie pCONYS na bifurkačné aneuryzmy

Modifikovaná asistencia stentu sa používa na zmiernenie intrakraniálnych aneuryziem bifukatsionnye so širokým krkom. Stinging sa vykonáva pomocou špeciálnych stentov. Jedným z nich je pCONYS, samonosný natonyonický matricový stent. Zariadenie je určené na správnu remodeláciu krvných ciev v aneuryzme bifurkačného typu.

Konštrukcia stentu poskytuje optimálne umiestnenie v aneuryzmatickej dutine a navrhuje možnosť premiestnenia prvku úplným odstránením do dodávajúceho mikrokaletu. Podľa údajov uverejnených v časopise Journal of Vascular Surgery na roky 2013 - 2014 sa v 97,3% klinických prípadov dosiahol pozitívny výsledok užívania endoprotéz genetických artérií. Moderné techniky podporované stentom nezvyšujú percento neoperatívnych komplikácií, sú pomerne bezpečné a poskytujú dlhodobý výsledok.

Stenty presmerovania toku

Stent presmerovania toku

Spôsob fuziformennyh účinný pri liečbe vydutín, aneuryzma krčnej rekanalizácii, kedy je ťažké vykonávanie navíjanie (GDC). Metóda zahŕňa inštaláciu samoregulačných stentov s hustou tkaninou, ktoré určitým spôsobom presmerujú prietok krvi do cievneho lumenu. To vedie k stagnácii krvi v dutine, čo vyvoláva trombózu aneuryzmy. Vodiaci stent sa vyberá podľa priemeru tepny (+0,25 milimetrov). Jeho dĺžka by mala presiahnuť veľkosť arteriálnej poruchy o 10-12 mm.

Endovaskulárna chirurgia je v súčasnosti metóda výberu pri liečbe mozgových aneuryziem.

ANEURYSMS BRAINSKÉHO PLAVIDLA

Bežná príčina hemoragickej mŕtvice. Aneuryzmy sú výčnelky cievnej steny a sú zvyčajne umiestnené v miestach rozdelenia ciev. Pod vplyvom rôznych faktorov (hypertenzia, fajčenie, dedičná predispozícia) dochádza k rastu aneuryzmy a zriedeniu jej steny. Tieto procesy v konečnom dôsledku vedú k pretrhnutiu aneuryzmy a krvácaniu v mozgu a okolitom priestore. Viac ako polovica pacientov netoleruje krvácanie a zomrie napriek intenzívnej terapii aj v najlepších klinikách. Preto sa vo väčšine prípadov odporúča preventívna chirurgia s cieľom ukončiť aneuryzmu z krvného obehu.

Všeobecné informácie. diagnostika

Chirurgická liečba mozgových artériových aneuryziem niekoľko desaťročí je jednou z hlavných a najdôležitejších oblastí práce cievneho oddelenia ústavu. Je to spôsobené tým, že metódy konzervatívnej liečby tejto patológie neexistujú a chirurgické intervencie na aneuryzme zostávajú medzi najzložitejšími neurochirurgickými operáciami. Cez početné štúdie zamerané na metódy rozvoja prevencie medzera vydutín a liečbu komplikácií aneuryzmatického krvácania, arteriálna vydutín mozgových ciev sú ešte ochorenie s vysokou pravdepodobnosťou úmrtia alebo trvalej invalidity: pri absencii chirurgickej starostlivosti až 70% pacientov zomiera počas prvého roka od začiatku chorôb, 25% pozostalých zostáva postihnutých. Prevalencia arteriálnych aneuryziem v populácii je pomerne vysoká - najmenej 0,6% (asi 600 ľudí na 100 000 obyvateľov). Frekvencia SAH v dôsledku prasknutia aneuryzmy je 10-15 prípadov na 100 000 obyvateľov ročne. Takže v Rusku potrebujú každoročne hospitalizáciu približne 18 000 pacientov s aneuryzmálnym SAH. Vznik nových diagnostických schopností viedol k zvýšeniu detekcie asymptomatických aneuryziem, ktoré ďalej zvyšovali počet pacientov hľadajúcich lekársku starostlivosť.

CT v angiografickom režime

Počas viac ako 40-ročného obdobia bolo v ústavu vykonaných približne 5000 priamych chirurgických zákrokov a viac ako 700 endovaskulárnych operácií pre arteriálne aneuryzmy. Počet pacientov prijatých na chirurgickú intervenciu každý rok sa zvýšil zo 100 pacientov v 70. - 80. rokoch na 300 a viac. Priebežná analýza klinických dát v práci, popisovať princípy liečby v závislosti na čase po krvácaní, veľkosti, umiestnenia, anatomické rysy vydutín, ich číslo jedna osoba, vek pacientov, viedla k vytvoreniu rôznych smerov v chirurgii mozgových vydutín. Najdôležitejšiu úlohu pri chirurgickej liečbe aneuryzmy zohrávajú metódy diagnostiky ochorenia. V súčasnej dobe je možné diagnostiku aneuryziem vykonať priamou angiografiou, MRI a CT angiografiou. Výsledky týchto troch metód môžu byť prezentované v trojrozmernom zobrazení (3D rekonštrukcia). SCT-AG sa v súčasnosti môže považovať za metódu výberu pri identifikácii príčiny SAH.
Osobitnú úlohu pri vyšetrovaní pacienta v akútnom období SAH zohrávajú metódy diagnostiky angiospazmu. Transcraniálna ultrazvuková dopplerografia (TC UZDG), poskytujúca metódy neuroimagingu v citlivosti a špecificite, nám umožňuje odhadnúť dynamiku angiospazmu, pretože neinvazívna metóda umožňuje vykonať viacero štúdií. CT a MRI v rôznych režimoch u chorých s vydutín majú zásadný význam v diagnostike a dynamickú kontrolu také komplikácie CAA a prevádzku ako intracerebrálne hematóm, intraventrikulárne krvácanie, opuch a mozgová ischémie, akútne a oneskorené hydrocefalus.

Zatiaľ čo zostávajú nezmenené v základných princípoch, operácia pre mozgové aneuryzmy sa neustále zlepšuje. Súčasné štádium liečby arteriálnych aneuryziem v ústavu možno charakterizovať ako stupeň striktne diferencovanej a individualizovanej liečby, vykonanej s prihliadnutím na všetky znaky priebehu ochorenia, morfofunkčné charakteristiky aneuryzmy, stav pacienta a ďalšie faktory. Základom ideológie chirurgickej aneuryzmy je integrácia a komplementárnosť mikrochirurgických a endovaskulárnych metód. Pre mikrochirurgickú liečbu aneuryziem je hlavnou operáciou zachytenie hrdla aneuryzmy s samočinnou sponou. V závislosti od anatomických a topografických znakov aneuryzmy sa používajú klipy rôznych veľkostí a konfigurácií. V posledných rokoch Inštitút vyvinul a implementoval celý rad chirurgických a diagnostických metód, ktoré zlepšili kvalitu vypínania zložitejších aneuryziem: intravaskulárna krvná aspirácia, intraoperačná ultrazvuková dopplerografia, flowmetria, fluorescenčná angiografia.
Hlavné výhody endovaskulárne metódy aneuryzma liečby je možnosť úplného vypnutia výdute z prietoku krvi v neprítomnosti chirurgického poranenia mozgu a schopnosť vypnutie aneuryzma, nedostupné alebo nie je k dispozícii pre priame chirurgický zákrok. Tieto prínosy sú primárne dôležité u pacientov v akútnom období krvácania, s aneuryzami paraclinoidného oddelenia ICA a vertebrobasilárneho povodia. Výhodná metóda endovaskulárneho odstavenia aneuryziem sa má považovať za rekonštrukčnú chirurgiu - oklúziu dutiny aneuryzmy s uchovaním lumen nosnej cievy. Na vypnutie aneuryziem sa v súčasnosti používa technika oklúzie aneuryzmy mikrospirálmi.

Výber metódy deaktivácie aneuryzmy

Zastrešenie aneuryzmy
s pomocou stentu

Výhody endovaskulárnej liečby sú predovšetkým dôležité u pacientov s akútnym krvácaním, s aneuryzami paraklinného oddelenia ICA a vertebrobasilárneho povodia. Hlavným faktorom, ktorý určoval možnosť zablokovania aneuryzmy endovaskulárnou metódou, bol až donedávna považovaný pomer veľkosti tela aneuryzmy a jeho krčka maternice. Je zistené, že čím väčšia je veľkosť aneuryzma a tým širšia je jej krk, tým väčšia je pravdepodobnosť vzdialenej rekanalizácie po úplne vykonanej oklúzii. Na vyriešenie tohto problému boli vyvinuté techniky pomoci stentu. Podstatou techniky asistovania stentu pri liečbe aneuryziem je zabrániť pohybu zvitkov špirál do lumen nosnej nádoby. Toto sa dosiahne nasledujúcim spôsobom: prvým krokom je stent na úrovni hrdla aneuryzmy a potom cez mikroskopickú bunku prechádza mikrocéterom, ktorým sa dodávajú mikrospirály. V posledných rokoch sa objavila nová kategória intrakraniálnych stentov, takzvané stenty odklonu toku (presmerovanie toku), ktoré umožňujú znížiť prietok krvi v aneuryzme riadením hlavného prietoku krvi cez podpornú nádobu. Trombóza aneuryzmy po inštalácii takého stentu sa v priemere vyskytuje v období od 4 do 6 mesiacov po operácii. Táto technika je najúčinnejšia na liečbu veľkých a obrovských aneuryziem. V súčasnosti sa ročne uskutočňuje približne 250 mikrochirurgických a 150 endovaskulárnych operácií na aneuryzme v chladnom období po SAH (21 dní alebo viac) vo Výskumnom ústavu neurochirurgických zákrokov. Voľba spôsobu operácie závisí predovšetkým od anatomických znakov aneuryzmy. Endovaskulárna metóda je vhodná pre aneuryzmy ICA pre umiestnenie paraklinoidu a infraklinoidu. Keď aneuryzmy bifurkácia výdute ACA a MCA-PSA viac priamy zásah vykonávať, pretože štrukturálnych rysov týchto vydutín (výhodne širokým hrdlom, v blízkosti ústia druhého rádu tepny prevedeniach PSA štruktúry, a ďalšie.) A nemožnosť použiť endovaskulárnych stentov obmedziť použitie tejto metódy. Vek pacienta ovplyvňuje rozhodnutie o spôsobe operácie - u mladých pacientov je výhodnejšia priama chirurgia s vyšším radikalizmom. Obmedzením endovaskulárnej metódy sú patologické krivky a výrazná ateroskleróza brachiocefalických artérií. Ak je to potrebné, operácia s pomocou stentu by mala brať do úvahy prítomnosť krvácania rôznych etiológií v histórii, pretože inštalácia stentu si vyžaduje dlhodobé užívanie antikoagulancií v pooperačnom období. V niektorých prípadoch sa mikrochirurgia vykonáva v druhom stupni v prípadoch, keď sa počas endovaskulárnej intervencie dosiahne iba čiastočná oklúzia aneuryzmy. Možné sú aj reverzné situácie - endovaskulárna intervencia po paliatívnej priamej chirurgii (posilnenie aneuryzmy s gázou, neúplné orezávanie). Výsledky mikrochirurgickej liečby aneuryziem v chladnom období po SAH zostali celkom dlhé roky. Riziko nového neurologického deficitu je o niečo vyššie pri mikrochirurgickom odstavení aneuryzmy, riziko smrti je vyššie pri endovasálnom liečení.

Liečba pacientov v akútnom období ochorenia

Porovnanie výskytu mozgu
v akútnom a studenom období po SAH

Liečba pacientov v akútnom období po SAH je zložitá úloha vyžadujúca zapojenie rôznych odborníkov. Dôvodom pre operácie v akútnom období je predovšetkým možnosť opakovaných krvácaní, ktoré sú sprevádzané mimoriadne vysokou úmrtnosťou. Po vypnutí aneuryzmy je tiež možné začať intenzívnu cievnu terapiu zameranú na elimináciu následkov krvácania. Na základe analýzy výsledkov chirurgickej liečby viac ako 600 pacientov v období akútnej SAH v ústavu sa ukázalo, že prognosticky významnými kritériami na vyhodnotenie výsledku operácie sú masívnosť krvácania, stav pacienta na stupnici Hunt-Hess alebo WFNS, trvanie operácie po SAH. Vzhľadom na tieto faktory boli vyvinuté základné princípy liečby pacientov. Indikácie na operáciu v akútnom štádiu SAH by mali byť striktne individualizované. Na riešenie problému manažmentu taktiky pacienta je nevyhnutným minimom posúdenie stavu pacienta na stupnici Hunt-Hess alebo WFNS, CT, angiografia, TC UZDG s definíciou závažnosti angiospazmu. Osobitná pozornosť by sa mala venovať obdobiu po krvácaní. Operácia je indikovaná pacientom vo fáze I - II podľa Hunt - Hess, bez ohľadu na obdobie po SAH; v štádiu III - IV podľa Nu - Hessu po 14 dňoch po SAH. Pacienti so štádiou III - IV počas chirurgického zákroku v čase 0-3 dní po SAH vyžadujú inštaláciu snímačov na pooperačné ovládanie ICP, pretože sa u týchto pacientov vyznačuje vývojom angiospazmu a edému mozgu v počiatočnom pooperačnom období. U pacientov so štádiom III - IV, 4-7 dní po SAH, v prítomnosti stredne závažného alebo závažného angiospazmu, sa má vyhnúť chirurgickému zákroku. Prevádzka zdržiavania Doba, keď je závislý na vazokonstrikciu TC UZDG ukazovateľov: operácia môže byť vykonávaná pri znížení rýchlosti prúdenia na zodpovedajúce svetelné kŕčov, alebo stabilizácia pri miernej kŕčov po dobu niekoľkých dní, ale nie skôr ako 7. deň po SAH. V štádiu V je chirurgický zákrok indikovaný len v prítomnosti veľkých intracerebrálnych hematómov. V takýchto prípadoch je operácia najúčinnejšia s čo najskorším zásahom. V akútnom období SAH by sa mala metóda výberu, najmä u ťažkých pacientov, považovať za endovaskulárne ukončenie aneuryzmy. V niektorých prípadoch, ak nie je možné úplne uzavrieť aneuryzmu, môže byť obmedzené na čiastočné vypnutie, s následnou opätovnou operáciou po zlepšení stavu. Okrem anatomických štruktúr obmedzenia pre endovaskulárne prevádzku v akútnej angiospasmus sa vyjadruje, bráni katétra. Pri vykonávaní priamy zásah musí brať do úvahy, že pacientov mozog pri akútnom CAA podstatne viac citlivé na chirurgické trauma preto potrebné použiť maximálne šetriace spôsoby, ako pristupovať k aneuryzma obmedzeniu trakčné kábel, s využitím relaxačných metód (osmodiurez, vylučovanie CSF) a ochranu mozgu z ischémie.
Po celú dobu liečby pacientov v akútnom štádiu SAH je hlavnou úlohou prevencia a liečba komplikácií typických pre krvácanie z aneuryzmy, predovšetkým angiospazmus, edém mozgu a akútny alebo oneskorený hydrocefalus. V súčasnosti sa na boj proti týmto komplikáciám používajú metódy intravaskulárnej injekcie antispazmodiky pod kontrolou TCU USDG, 3H-terapie pri multimodálnom monitorovaní, dekompresnej kraniotómii. Za posledných 10 rokov bola pooperačná úmrtnosť pri priamych operáciách v akútnom období v priemere 7,3% a celková úmrtnosť - 12,4%. Medzi prežívajúcimi pacientmi je 80% úplne nezávislých v každodennom živote, asi 40% sa vrátilo do práce a do školy. Získané údaje sa použili pri tvorbe odporúčacieho protokolu pre manažment pacientov v akútnom období SAH spolu s vedúcimi neurochirurgmi v Rusku. Skúsenosti inštitútu umožnili zúčastniť sa niekoľkých medzinárodných štúdií o liečbe pacientov v akútnom štádiu SAH.

Liečba veľkých a obrovských aneuryziem

Vypnutie obrovskej aneuryzmy ICA
pomocou techniky HAC

Chirurgická liečba veľkých a obrovských aneuryziem je jednou z najťažších problémov vaskulárnej neurochirurgie. V sedemdesiatych rokoch bol operatívny prínos u týchto pacientov obmedzený na ligáciu vnútornej krčnej tepny, zatiaľ čo pooperačná úmrtnosť bola 15,2%. S príchodom endovasálnej technológie bolo možné uskutočniť balónokluzívny test pod kontrolou EEG s následným stacionárnym oklúziou ICA. V niektorých prípadoch sa táto metóda liečby kombinovala s uložením EICMA, avšak pooperačná mortalita v skupine obrovských aneuryziem zostala vysoká. Od roku 1995 vyvinul a používal metódu intravaskulárnej aspirácie krvi z aneuryzmy. Technika HAC sa ukázala ako veľmi účinná pri chirurgickom zákroku veľkých a obrovských aneuryziem ICA, čo umožnilo 4 krát znížiť pooperačnú úmrtnosť a významne znížilo skupinu pacientov, ktorým bola zamietnutá chirurgická liečba. V súčasnosti má oddelenie najväčšie skúsenosti vo svete pri uplatňovaní metodiky HAC.

Vypnutie veľkej aneuryzmy
inštalácie stentového vodiaceho stentu

Spolu s priamymi intervenciami sa endovaskulárne metódy už dlhé roky používali na liečbu veľkých a obrovských aneuryziem v ústavu. Pred príchodom stentov na podporu stentu a smerujúcich stentov bolo zriedka možné dosiahnuť úplné vypnutie takýchto aneuryziem. Výskyt stentov významne zmenil možnosti endovaskulárnej liečby veľkých a obrovských aneuryziem. Pretože použitie stentov na vedenie prietoku došlo k výraznému zníženiu podielu dekonštrukčných operácií. Niet pochýb o tom, že táto technológia má veľké vyhliadky a v blízkej budúcnosti výrazne zmení štruktúru endovaskulárnych intervencií pri liečbe aneuryziem vo všeobecnosti.

Mikrochirurgická liečba asymptomatických aneuryziem

Až donedávna boli asymptomatické aneuryzmy veľmi zriedkavé. V posledných rokoch rozsiahla dostupnosť neinvazívnych techník neuroimagingu viedla k významnému zvýšeniu počtu pacientov s náhodne detegovaným aneuryzmom. Za posledných 10 rokov prevádzkuje približne 400 pacientov s asymptomatickými aneuryzami. Výsledky chirurgickej liečby u tejto kategórie pacientov by sa mali považovať za uspokojivé. Vzhľadom na tieto údaje, ako aj extrémne vysokú pravdepodobnosť nepriaznivého výsledku, keď sa aneuryzma pretrhne, možno tvrdiť, že vo väčšine prípadov sa musia prevádzkovať nevybuchnuté asymptomatické aneuryzmy. Treba poznamenať, že pacient musí byť plne informovaný o povahe choroby, nadchádzajúcom chirurgickom zákroku a možných komplikáciách.

Viac aneuryziem

Do dnešného dňa je podiel pacientov s viacerými aneuryzmami 20-25% všetkých pacientov, ktorí boli liečení v ústavu s aneuryzmami. Vo väčšine prípadov sa u pacienta s viacerými aneuryzmami vyskytuje viac ako dva aneuryzmy, ale pacienti s tromi alebo viacerými aneuryzmami. Kombinácia aneuryzmy v lokalizácii, veľkosť, počet, klinické prejavy sú pomerne rozmanité. Primárnou úlohou v štádiu diagnostiky je určiť aneuryzmu, ktorá slúžila ako zdroj krvácania. Základným princípom liečby MA je počiatočné odstavenie prasknutého aneuryzmu z krvného obehu pomocou mikrochirurgických alebo endovaskulárnych techník v závislosti od anatomických vlastností aneuryzmy. Operácie môžu byť vykonané v jednom alebo viacerých krokoch. Pri liečbe mnohých aneuryziem rôznych cievnych pľúc, najmä v akútnom období SAH, ako aj pri komplexných aneuryzmech, sú preferované dvojstupňové alebo viacstupňové intervencie.

Liečba aneuryzmy u pediatrických pacientov

Aneuryzmy mozgu u detí sú zriedkavé a môžu sa kombinovať s rôznymi patologickými stavmi spojivového tkaniva (sm Marfan, sm Ehlers-Danlos) a rôznymi vývojovými anomáliami vilijského kruhu. U detí, trikrát častejšie ako u dospelých, sú zistené aneuryzmy s komplexnými anatomickými charakteristikami. Pseudotumorozny a ischemické typy kurzu s "detskými" aneuryzmami sa vyskytujú niekoľkokrát častejšie ako u dospelých. Náhodne zistené aneuryzmy u detí sú zriedkavé. Zásady chirurgickej liečby aneuryziem u detí sú vo všeobecnosti rovnaké ako u dospelých. Treba poznamenať, že kompenzačné schopnosti dieťaťa s rozvojom akýchkoľvek komplikácií viac než u dospelých, preto deti ľahšie tolerujú vypnutie tepien s aneuryzmou. V tomto ohľade môžu byť dekonštrukčné operácie považované za metódu voľby v prípadoch komplexných aneuryziem, kedy nie je možné vypnúť aneuryzmu, pričom sa zachová arteriálna priechodnosť.