Traumatické poranenie mozgu: klasifikácia, symptómy a liečba

V modernej spoločnosti sa veľká pozornosť venuje problémom prevencie kardiovaskulárnych ochorení, patológie rakoviny, ale špecifický rast úrazov naďalej rastie a skoky a hranice sa vyrovnávajú s bežnými chorobami. V snahe o civilizáciu a urbanizáciu ľudstvo stráca svojich najlepších predstaviteľov - mládež, keďže počet dopravných nehôd je jednoducho povahou nejakej epidémie dvadsiateho prvého storočia. Prvé miesto medzi zraneniami má kraniocerebrálne poranenie (TBI).

Klasifikácia TBI

Traumatické poranenie mozgu je klasifikované podľa mnohých parametrov, ale v klinickej praxi to nie je vždy dopyt. V závislosti od typu poškodenia sa vyskytnú nasledovné poranenia:

• kombinované (okrem aplikácie mechanickej energie a prítomnosti poranenia hlavy sú aj extrakraniálne poranenia - brušná, hrudná dutina, skelet);
• kombinované (tieto zranenia sa vyznačujú prítomnosťou niekoľkých škodlivých faktorov, ktoré pôsobia súčasne, ako je TBI a popáleniny).

Všetky neurotraumy podľa povahy poškodenia sú rozdelené do nasledujúcich skupín:

• zatvorené (poranenia, ktoré môžu zachovať celistvosť kože a ak dôjde k poškodeniu, nedosiahne úroveň aponeurózy);
• (poškodenie presahuje aponeurózu a často sa spája so zlomeninami základne a kalvária);
• (v tomto prípade dochádza k porušeniu integrity dura mater a poškodenia samotnej substancie mozgu, ktorá prechádza cez ranu).

• akútna (začína od okamihu samotného poškodenia a trvá až do okamihu stabilizácie (v prípade, že pacient prežije) neurofunkcií mozgu, trvanie tohto obdobia je až 10 týždňov).
• (v tomto období dochádza k lýze a poškodenie sa reštrukturalizuje s úplným alebo čiastočným obnovením nervového systému. V prípade neurotrauma je závažnosť 6 mesiacov av ťažkej neurotrauma až jeden rok).
• vzdialené (v tomto období dochádza k dokončeniu procesov obnovy alebo vzniku degeneratívnych procesov. Trvanie týchto procesov trvá niekoľko rokov.)

Symptómy neurotrauma

Otras mozgu. Hlavným rysom tejto nosologickej jednotky je reverzibilita procesu a neprítomnosť patologického poškodenia. Strata vedomia je krátka niekoľko minút s vývojom retrográdnej amnézie. Pacient môže byť mierne omráčený, citovo labilný, znepokojený nevoľnosťou, vracaním, bolesťami hlavy. Neurologické vyšetrenie odhaľuje nešpecifické symptómy - cerebelárna ataxia, inhibícia brušných reflexov, výrazné pyramídové príznaky, symptómy orálneho automatizmu. Proces sa však považuje za reverzibilný, že všetky príznaky zmiznú za tri dni.

Mierna kontúzia mozgu. S touto patológiou sú možné zlomeniny kraniálnych kostí a traumatické krvácanie. Strata vedomia je možná až do pol hodiny. Neurologické stavy sú podobné otrasom, ale príznaky sú výraznejšie a trvajú tri týždne.

Kontúzia mozgu je mierna. Pacient môže byť v bezvedomí niekoľko hodín, ťažká amnézia. Intenzívna bolesť hlavy, opakované opakované zvracanie, nepokoj naznačujú signifikantné subarachnoidné krvácanie. Existujú príznaky porúch vitálnych funkcií: bradykardia, hypertenzia, tachypénia. V neurologickom stave sa vyskytuje meningeálny syndróm, nystagmus, asymetria svalového tonusu a reflexov šliach, patologické stopové znaky, paréza končatín, poruchy pupilárnych a okulomotorických reflexov. Takéto organické príznaky pretrvávajú mesiac a zotavenie môže byť neúplné.

Závažnosť kontúzie mozgu. Po úraze pacient nezískal vedomie, ak prežije, prognóza závisí od povahy a rozsahu poškodenia. V neurologickom stave prevažujú stopové symptómy so zvýšeným edémom mozgu a hrubými život ohrozujúcimi poškodeniami vitálnych funkcií, častými generalizovanými epileptickými záchvatmi, ktoré zhoršujú stav pacienta. Bez včasnej núdzovej starostlivosti takí pacienti neprežijú. Ak v dôsledku liečby pacient opäť nadobudne vedomie, potom zostáva hrubý neurologický deficit vo forme paralýzy a parézy, duševných porúch.

Stlačenie mozgu. Klinická kompresia mozgu môže byť na pozadí kontúzie mozgu a bez nej. Hlavným miestom sú hematómy, potom depresívne zlomeniny, hygromy, pneumoencefalie. Klinicky sa prejavuje ako silná modrina, ale existuje takzvaná svetelná medzera - keď sa pacient na krátky čas ľahší a potom sa jeho stav prudko zhorší. Bez včasnej dekompresie, život pacienta "visí v rovnováhe."

Zlomenina základne lebky. V prípade zlomenín základne lebky existuje špecifická klinika, pretože okrem kontúzie mozgu krv prúdi do nosohltanu do dutiny stredného ucha a periorbitálnej celulózy. Preto je potrebné jasne rozlišovať, že periorbitálne hematómy (čo sa obyčajne nazýva "fingál pod očí") môžu byť nielen dôsledkom lokálnej traumy, ale aj hrozivým príznakom traumy lebečnej, tzv. "Symptómom okuliarov". Rovnakou špecifickou klinikou je prítomnosť krvácania alebo kvapaliny z nosových priechodov a vonkajšieho sluchového kanálu. Na podporu vyššie uvedeného je v literatúre opísaný "príznak čaju": zvýšené nazálne výboje, keď je hlava naklonená dopredu. Napriek tomu, že pacient môže byť vedomý a na mäkkých tkanivách tváre sú modriny, traumatické poškodenie mozgu by malo byť najskôr podozrenie.

Diagnóza neurotrauma

Diagnóza neurotrauma môže byť v niektorých prípadoch ťažká, pretože je často sprevádzaná intoxikáciou. V tomto prípade je ťažké posúdiť povahu kómy. Aj v diferenciálnej diagnóze s akútnymi cerebrovaskulárnymi príhodami (ONMK) sa vyskytujú ťažkosti, hlavne s otázkou, čo bolo primárne: zranenie alebo mŕtvica. Všeobecné znaky diagnózy sú nasledovné:

• história ochorenia (za predpokladu, že pacient je vedomý);
• klinická, biochemická analýza krvi a moču;
• krvný test na alkohol a iné toxíny, ak je to potrebné;
• stanovenie krvných skupín a faktora Rh;
• vyšetrenie neurológov, neurochirurgov a príbuzných špecialistov;
• EKG;
• Vyšetrenie CT a MRI;
• radiografia lebky v dvoch výčnelkoch (v prípade potreby aj v iných oblastiach tela).

Liečba neurotrúmy

Liečba neurotrauma by mala byť komplexná. Mierny stupeň TBI je liečený v traumatickom celku a ťažký - v jednotke intenzívnej starostlivosti. Priemerný pobyt v nemocnici pre otras mozgu je 7-10 dní a predpokladom je odpočinok v posteli.

V prípade vážneho zranenia sú prioritnými a prioritnými opatreniami udržiavanie vitálnych funkcií (dýchanie a obeh) obete, aby sa zachránil jeho život. Vo všeobecnosti možno uviesť nasledujúce zásady pre manažment tejto kategórie pacientov:

• obnovenie dýchacích ciest. Absolútne všetci pacienti, ktorí sú v komatóznom stave (podľa skóre Glasgow com - 8 bodov a nižšie) musia byť unášaní a prevedení do ventilátora (mechanické vetranie), aby sa zabezpečila primeraná oxygenácia;
• prevencia arteriálnej hypotenzie. Stredný arteriálny tlak by nemal byť nižší ako 90 mm Hg. Infúzna terapia sa vykonáva s roztokmi koloidov a kryštaloidov. Ak je účinok infúznej terapie nedostatočný, do liečby sa pridávajú sympatomimetiká;
• boj proti intrakraniálnemu tlaku. Na zníženie zvýšeného intrakraniálneho tlaku sa používa manitol, zvýšená poloha hlavy o 30 stupňov, odstránenie komorovej mozgovomiechovej tekutiny, mierna hyperventilácia. Hormóny sa nepoužívajú na liečbu edému mozgu, pretože zhoršujú prežitie u tejto kategórie pacientov;
• antikonvulzívna liečba. V súvislosti s vývojom post-traumatickej epilepsie sú antikonvulzívne lieky povinné, pretože kŕče zhoršujú prognózu zotavenia u týchto pacientov;
• boj proti septickým komplikáciám. Na tento účel sú predpísané širokospektrálne antibiotiká s následnou rotáciou na základe výsledkov mikrobiologickej štúdie;
• určenie skoršej výživy pacientov. Výhodou je enterálna výživa a ak to nie je možné, prideľuje sa parenterálna výživa, ktorá sa musí začať najneskôr do 3 dní;
• chirurgická liečba. Epidurálne hematómy s viac ako 30 kubickými centimetrami, subdurálne hematómy s hrúbkou viac ako 1 centimetra za prítomnosti vytesnenia strednej štruktúry, ohniská poškodenia mozgu viac ako 50 kubických centimetrov sa musia podrobiť chirurgickej liečbe. Konzervatívna liečba hematómov a modrín je predpísaná podľa odporúčaní neurochirurga, ktorý dynamicky monitoruje túto kategóriu pacientov a ak je to potrebné, poskytne chirurgickú liečbu.

Prognóza neurotrauma nie je vždy priaznivá, ale včasná pomoc poskytnutá obeti významne ovplyvňuje výsledok ochorenia.

Kapitola II Všeobecná charakterizácia traumatického poranenia mozgu, jeho klasifikácia a princípy pre formuláciu diagnózy

Po prvýkrát v roku 1774 Petit navrhol klasifikačné oddelenie traumatického poranenia mozgu. Identifikoval tri hlavné formy: otras mozgu, zmätenosť a kompresiu. Na základe tejto klasifikácie v roku 1978 ustanovila a schválila Jednotná klasifikácia traumatickej poranenia mozgu All-Union Problem Commission on Neurochirurgie. S rozvojom počítačových technológií na skúmanie obetí sú v popredí možnosti neinvazívnej vizualizácie patologických intrakraniálnych substrátov, poškodenia mozgu, nie kostí lebky. Výsledky implementácie sektorového vedecko-technického programu C.09 "Zranenie centrálneho nervového systému" (1986 - 1990), vývoj Neurochirurgického ústavu RAMS. NN Burdenko a ruský výskumný neurochirurgický ústav. prof. A... Polenova umožnila klasifikáciu TBI na základe svojej biomechaniky, typu, typu, charakteru, formy, závažnosti zranení, klinickej fázy, obdobia kurzu, ako aj výsledku zranenia.

Zásady diagnostiky traumatického poškodenia mozgu

Zjednotenie formulácie diagnózy ako najkoncentrovanejšieho vyjadrenia anamnézy je diktované potrebou jasného, ​​stručného prezentovania všetkých zložiek patológie, systematiky štatistických záznamov a epidemiologických štúdií. TBI, ako aj akákoľvek iná patológia podlieha základným zákonom upravujúcim konštrukciu diagnózy podľa nosologického princípu, ktorý obsahuje etiologické, patomorfologické a funkčné zložky. Základom je schválená jednotná klasifikácia klinických foriem poškodenia lebky a mozgu v celej krajine.

Klasifikácia traumatického poškodenia mozgu

Traumatické poranenie mozgu je zdieľané:

I. Podľa gravitácie:

1. mierne (mozgová príhoda a mierna kontúzia mozgu).

2. Mierna závažnosť (kontúzia mozgu strednej závažnosti).

3. Závažná (závažná kontúzia mozgu a kompresia mozgu).

II. Vzhľadom na povahu a nebezpečenstvo infekcie:

1. Uzavreté (bez poškodenia mäkkých tkanív hlavy, alebo tam sú rany, ktoré nepreniknú hlbšie ako aponeuróza, zlomeniny kostí lebečnej klenby bez poškodenia susedných mäkkých tkanív a aponeurózy).

2. Otvorené (poškodenie, pri ktorom dochádza k poškodeniu mäkkých tkanív hlavy s poškodením aponeurózy alebo zlomeninou základne lebky sprevádzanou krvácaním, nazálnym a / alebo ušným likvorom).

3. Penetrácia - s poškodením dura mater.

4. Nepriepustné - bez poškodenia trvanlivosti.

III. Podľa druhu a charakteru nárazu na telo traumatického činidla:

1. Izolované (bez extrakraniálnych lézií).

2. Kombinované (existujú aj extrakraniálne lézie).

3. Kombinované (mechanické poškodenie + tepelné, ožarovanie atď.).

IV. Podľa mechanizmu výskytu:

2. Sekundárne (zranenie v dôsledku predchádzajúcej katastrofy, ktorá spôsobila pokles napr. Počas mŕtvice alebo epiprilu).

V. V čase výskytu:

1. Prvé prijaté.

2. Opakované (dvakrát, trikrát...).

VI. Podľa druhu škody:

VII. Na biomechanika:

1. Zranenie nárazom (často ohniskové poškodenie).

2. Zrýchlenie-spomalenie (zvyčajne difúzne poškodenie).

Klinické formy TBI:

1. Otras mozgu.

2. Mierna kontúzia mozgu.

3. Kontúzia mozgu je mierna.

4. Závažná kontúzia mozgu:

a) extrapyramidová forma;

b) diencefalická forma;

c) mezenfálová forma;

d) mesencephalobulárovú formu.

5. Difúzne poškodenie axónov.

6. Rozdrviť mozog:

a) epidurálny hematóm;

c) subdurálny hematóm;

d) intracerebrálny hematóm;

e) hematóm podlahy po podlahe (ako kombinácia niekoľkých);

e) znížená zlomenina;

g) subdurálny hydróm;

a) centrum modriny-rozdrvenie mozgu.

7. Zakrivenie hlavy.

Klinické fázy TBI:

3. Mierna dekompenzácia.

4. Hrubá dekompenzácia.

Obdobia TBI:

Komplikácie TBI:

Výsledky TBI:

1. Dobrá obnova.

2. Mierne postihnutie.

3. Závažná zdravotná neschopnosť.

4. Vegetatívny stav.

Ak je možné identifikovať klinickú alebo tomografickú lokalizáciu procesu, je indikovaná strana lézie, frakčné zobrazenie, vzťah s kortikálnymi a hlbokými štruktúrami. Po odhalení vyššie uvedených zložiek a charakteristík hlavnej diagnózy naznačujú prítomnosť subarachnoidálneho krvácania a stupeň závažnosti. A až po opise všetkých "mozgových" zložiek pokračuje charakterizovať stav kostí lebky: zlomeniny kostí lebečnej klenby (lineárne, depresívne); zlomeniny lebkovej základne (uveďte lebečnú kosť, kde dochádza k zlomenine). Prítomnosť a povaha tekutého alkoholu (nazálna, sluchová) by sa tu mala odraziť. Na konci diagnózy je indikované poškodenie mäkkých krytov lebky.

Tabuľka na určenie závažnosti stavu pacientov s TBI

V prípadoch sprievodných poranení diagnostika odzrkadľuje všetky zložky tvoriace extrakraniálne poranenia (zlomeniny kostí končatín, panvy, rebier, stavcov, poranenia vnútorných orgánov) a patologické reakcie ako reakcia na zranenie: šok, edém mozgu, poruchy obehu. Ak došlo k poraneniu na pozadí intoxikácie alkoholom, musí sa to prejaviť v diagnostike.

Po odhalení primárnych zložiek diagnózy charakterizujúcich poranenie je indikovaný "stav po operácii" (jeho názov).

Súbežne s ďalšími nasledujú diagnózy chorôb, ktoré obeť mala pred zranením (chronický alkoholizmus, cukrovka, bronchiálna astma atď.).

Nie je pochýb o tom, že v každom prípade diagnóza bude odrážať čisto jednotlivé zložky a charakteristiky. Riadenie spoločných zásad pre konštrukciu a stanovenie diagnózy je však nevyhnutné na posúdenie úplnosti klinického myslenia špecialistu, ako aj na štatistickú analýzu.

Posúdenie závažnosti ochorenia v akútnom období TBI (tabuľka 1), vrátane prognózy pre život a rehabilitáciu, môže byť úplné len vtedy, ak sa zohľadnia aspoň tri zložky, a to:

1) stav vedomia; 2) stav životných funkcií; 3) závažnosť fokálnych neurologických symptómov.

Odstupňovanie stavu vedomia pri traumatickom poranení mozgu

Pri TBI dochádza k nasledujúcim stupňovani stavu vedomia:

2) mierne omráčenie;

3) hlboké omráčenie;

5) mierna kóma;

6) hlboký kóma;

7) terminálovej kómy.

Jasné vedomie sa vyznačuje bdelosťou, plnou orientáciou a adekvátnymi reakciami. Obete vstupujú do rozšíreného hlasového kontaktu, správne vykonávajú všetky pokyny a inteligentne reagujú na otázky. Zachované: aktívna pozornosť, rýchla a cielená reakcia na akýkoľvek podnet, všetky typy orientácie (v sebe, mieste, čase, okolitých ľudí, situáciách atď.). Retro a / alebo anterográdna amnézia je možná.

Ohromujúca mierna charakterizácia nie je hrubá chyba orientácie v čase s trochu pomalým porozumením a vykonaním slovných príkazov (inštrukcie), miernou ospalosťou. U pacientov so stredne závažným omráčením je schopnosť aktívnej pozornosti znížená. Hlasový kontakt je uložený, ale získanie odpovedí v čase vyžaduje opakujúce sa otázky. Tímy hrajú správne, ale pomerne pomalé, obzvlášť ťažké. Oči otvorené spontánne alebo okamžite po odvolaní. Motorická reakcia na bolesť je aktívna a zameraná. Zvýšené vyčerpanie, letargia, nejaké ochudobnenie výrazov tváre, ospalosť. Orientácia v čase, na mieste, ako aj v prostredí môže byť nepresná. Ovplyvňuje sa funkcia panvových orgánov.

Hlboké omráčenie sa vyznačuje dezorientáciou, hlbokou ospalosťou a vykonávaním jednoduchých príkazov. Väčšinou spánok; možné striedanie s budením motora. Hlasový kontakt je ťažký. Po pretrvávajúcich žiadostiach môžete získať odpovede, často jednojazyčné vo forme "áno - nie". Pacient môže uviesť svoje meno, priezvisko a ďalšie údaje, často s vytrvalosťou. Reaguje na príkazy pomaly. Schopnosť vykonávať základné úlohy (otvorte oči, ukážte svoj jazyk, zdvihnite ruku atď.). Opakované výzvy, silné krupobitie, niekedy v kombinácii s bolestivými podnetmi, sú potrebné na pokračovanie kontaktu. Je vyjadrená koordinovaná obranná odpoveď na bolesť. Dezorientácia v čase a mieste. Vlastná orientácia môže byť zachovaná. Môže sa zhoršiť kontrola funkcie panvových orgánov.

Keď depresia vedomia, aby pacient sopor neustále ležal s očami zatvorenými, nevykonáva slovné príkazy. Imobilita alebo automatizované stereotypné pohyby. Pri aplikácii bolestivých stimulov, koordinovaných obranných pohybov končatín, obrátených na druhú stranu, bolestivé grimasy na tvári, zamerané na ich odstránenie, môžu stane pacientovi. Možné krátkodobé opustenie patologickej ospalosti vo forme otvárania očí na bolesť, ostrý zvuk. Zachránil sa pupilárny, rohovkový, prehĺtanie a hlboké reflexy. Ovládanie spínacieho zariadenia je narušené. Vital funkcie sú uložené alebo mierne zmenené pomocou jedného z parametrov.

Mierna kóma (1) - nedráždivosť, neotvorenie očí, nekoordinované ochranné pohyby bez lokalizácie podráždenia bolesti.

V reakcii na bolestivé podnety sa objavujú nekoordinované ochranné motorické reakcie (zvyčajne vo forme stiahnutia končatín). Oči po bolesti sa neotvárajú. Niekedy spontánne nepokoj. Reflexné žiarenie a rohovky sa zvyčajne zachovávajú. Bomby sú depresívne; tendinous - variabilné, často zvýšené. Zaznamenávajú sa orálne reflexy a patologické reflexie nohy. Prehltnutie je veľmi ťažké. Ochranné reflexy horných dýchacích ciest sú relatívne zachované. Ovládanie spínacieho zariadenia je narušené. Dýchanie a kardiovaskulárna aktivita sú relatívne stabilné, bez ohrozenia odchýlok.

Hlboká kóma (2) - nezničiteľnosť, nedostatok obranných pohybov bolesti. Neexistujú žiadne reakcie na vonkajšie podnety, iba na silnú bolesť, môžu sa vyskytnúť rozšírenia patologických extenzorov, zriedkavo ohybové končatiny. Zmeny svalového tonusu sa líšia: od generalizovanej hormonie po difúznu hypotenziu (s meningeálnymi symptómami, ktoré sa rozchádzajú pozdĺž osi tela - vymiznutie tuhosti svalov na zátylku s Kernigovým zostávajúcim symptómom). Mozaikové zmeny kože, šľachy, rohovky a tiež pupilárne reflexy (pri absencii pevnej mydriázy) s prevahou ich útlaku. Zachovanie spontánneho dýchania a kardiovaskulárnej aktivity s ich výraznými poruchami.

Kópia (3) - svalová atónia, isflexia, bilaterálna fixná mydriáza, nehybnosť očných bulbov. Difúzna svalová atónia; celková areflexia. Kritické poruchy životných funkcií - poruchy celkového rytmu a respiračnej poruchy alebo apnoe, najvyššia tachykardia, krvný tlak pod 60 mm Hg. Art.

Ohniskové neurologické poruchy pri traumatickom poškodení mozgu

I. Kmeňové značky

Nie sú žiadne poruchy: žiaci sú rovní s živou reakciou na svetlo, rohovkové reflexy sú zachované.

Stredne závažné poruchy: zrkadlá rohovky sú na jednej alebo oboch stranách znížené, ľahká anizokória, klonický spontánny nystagmus.

Výrazné poruchy: jednostranná dilatácia žiakov, klonotonický nystagmus, znížená odpoveď žiakov na svetlo z jednej alebo oboch strán, stredne výrazná paréza pohľadu, bilaterálne patologické príznaky, disociácia meningeálnych symptómov, svalový tonus a reflexné šľachy pozdĺž osi tela.

Hrubé poruchy: anizokorií hrubý, hrubý hore pohľad obrna, roztrúsenou spontánne nystagmu tonikum alebo plávajúce oči, hrubý rozbiehavosť buľvy v horizontálnej alebo vertikálnej osi, zhruba vyjadrené dvojstranné patologické príznaky, hrubý disociačnej meningeálnej príznaky, svalový tonus a reflexy osi tela.

Kritické poruchy: bilaterálna mydriáza s nedostatočnou reakciou žiakov na svetlo, isflexia, svalová atónia.

II. Hemispherické a kraniobazálne znaky

Nie sú žiadne poruchy: reflexné šľachy sú normálne na oboch stranách, zachová sa kraniálna inervácia a sila končatín.

Mierne poruchy: jednostranné patologické príznaky, mierna mono- alebo hemiparéza, mierne poruchy reči, mierne dysfunkcie lebečných nervov.

Výrazné poruchy: výrazná mono- alebo hemiparéza, výrazná paréza kraniálnych nervov, výrazné poruchy reči, paroxysmy klonických alebo klonotonických konvulzií na končatinách.

Závažné poruchy: hrubá mono- alebo hemiparéza alebo paralýza končatín, paralýza kraniálnych nervov, hrubé poruchy reči, často opakované klonické kŕče v končatinách.

Kritické poruchy: hrubá tripareza, triplegia, hrubá tetrapareza, tetraplegia, bilaterálna paralýza tváre, celková afázia, pretrvávajúce záchvaty.

Syndróm dislokácie pri traumatickom poranení mozgu

Komplex klinických príznakov a morfologické zmeny, ktoré sa vyskytujú vtedy, keď sú hemisféry mozgu alebo mozočka presunuté do prirodzených intrakraniálnych trhlín so sekundárnymi léziami mozgového kmeňa, sa nazývajú syndróm dislokácie. Lekári mnohých špecialít, používajúcich tento termín, si ťažko predstavujú podstatu toho, čo sa deje v lebečnej dutine počas vývoja takéhoto procesu.

Najčastejšie sa u TBI vyskytuje syndróm dislokácie (DS) u obetí s intrakraniálnymi hematómami, masívnymi ohniskovými ložiskami, zvyšujúcim sa cerebrálnym edémom a akútnym hydrocefalom.

Obr. 1. Typy mozgových dislokácií:

1 - penetrácia veľkého mozgu pod srpku; 2 - vloženie mozočkových mandlí do okcipitálneho krčka maternice; 3 - vkladanie dočasného času. Šípky označujú hlavné smery nasadenia

Existujú dva hlavné typy výkyvov:

1. Jednoduché posuny, pri ktorých dochádza k deformácii určitej časti mozgu bez vytvorenia štipľavej brázdy

2. Hernial, zložité poškodenie mozgových oblastí, ktoré sa vyskytujú iba v lokalizovaných oblastiach hustých, neopatrných anatomických štruktúr (rezanie cerebellum, veľký kosák mozgu, okcipitálny krčný duralový lievik).

Jednoduché dislokácie sú bežnejšie s supratentnými intrakraniálnymi hematómami a prejavujú sa ako stláčanie komôr na strane hematómu, ktoré sa posúvajú opačným smerom. Opačná komora v súvislosti s narušením odtoku tekutiny z nej trochu expanduje.

V TBI sú najčastejšie tieto typy porúch mozgu (obrázok 1):

- porušenie mozgových mandlí v okcipitálno-cervikálnom duralovom lieviku (v každodennom živote sa často používa výraz "pripojenie do veľkých okcipitálnych foriem");

- posun v procese polmesiaca.

Fázová povaha toku DS spočíva v postupných procesoch: 1) výčnelku; 2) ofset; 3) zachytenie; 4) porušenie.

V prípade tortoriálnej a herniálnej herniácie sa objavujú mediálne rozdelenia temporálneho laloku v pachyónovej apertúre (rezanie cerebellum ovale). V závislosti od veľkosti klínu sa v rôznom stupni pozorujú výrazné účinky na mozgový kmeň. Valec môže byť posunutý v opačnom smere, deformovaný a stlačený. S ostrým stlačením môže dôjsť k porušeniu priechodnosti akvaduktu mozgu s vývojom akútneho okluzívneho hydrocefalusu. Temporotortorické vkladanie je sprevádzané stláčaním nielen stonkových štruktúr na jeho boku. Mozgové nohy sú stlačené na protiľahlej strane, čo môže klinicky prejaviť vývoj homolaterálnej pyramídovej nedostatočnosti. Tento typ DS je bežnejší s lokalizáciou patologického procesu v oblasti temporálneho laloku, menej často s patológiou čelných a okcipitálnych lalokov av ojedinelých prípadoch s léziami parietálneho laloku.

Zapojenie mozgových mandlí do nosného krku a lieviku krku sa vyskytuje častejšie, keď je patológia lokalizovaná v zadnej kraniálnej fosílii a menej často v supratentorických procesoch. S takýmto vložením dochádza k stlačeniu oblongátov medulá s vývojom vitálnych porúch vedúcich k smrti.

Vytesnenie v priebehu polmesiaca sa vyskytuje častejšie s lokalizáciou patologického procesu v čelnom a parietálnom laloku a menej často s léziami temporálneho laloku. Procesy mimo mozgu zriedka poskytujú tento typ zaujatosti. Väčšinou je postihnutý cingulárny gyrus.

Treba mať na pamäti, že kombinácia herniálnych výčnelkov je bežnejšia. V prípade intrakraniálnych hematómov môže byť časopriestorové porušenie kombinované s posunom pod kosáčikom a s dislokáciou cerebelárnych mandlí do okcipitálneho krčka maternice.

Klinický obraz DS je spôsobený známkami sekundárnej lézie kmeňa na jeho rôznych úrovniach na pozadí mozgových a fokálnych hemisférických alebo cerebellárnych príznakov.

Čeľustného syndróm tentorial zaklineniu sa klinicky prejavuje v nasledujúcom komplexe: na pozadí hlbokej depresie vedomie, zrýchlené dýchanie, tachykardia, hypertermia, začervenanie kože vyvíja decerebrate tuhosť, gormetonicheskie záchvaty, bilaterálne pyramídové nedostatočnosť. Najcharakteristickejšie sú očné motorické poruchy vo forme útlaku fotoreakcie, horizontálneho, vertikálneho, rotačného nystagmusu, príznaku Hertwig-Magendieho, rozchádzajúceho sa strabizmu vertikálne.

Posunutie a následné zavedenie mozočkových mandlí do okcipitálneho hrdla duralového lievika sú sprevádzané vývojom bulbarových porúch, ktoré sú často spojené s fokálnymi neurologickými príznakmi (zvyčajne mozočnými). V tomto kontexte dochádza k zlyhaniu dýchania podľa typu Cheyne - Stokes, Biota až po jeho zastavenie. Vyskytuje sa tachykardia, pretrvávajúca arteriálna hypotenzia s následnou zástavou srdca.

Posunutie oblastí postihnutej hemisféry pod kosáčikom veľkého mozgu v prvých štádiách je sprevádzané vývojom psychomotorickej agitácie, duševných porúch, syndrómu halucinácie a ilúzie. Keď sa tento typ rozširovania zvyšuje, mentálne funkcie sú zablokované. Adynamia a akinezia sa postupne zvyšujú. Vedomie sa postupne potláča od ospalosti až po sopor a vo fáze hlbokej dekompenzácie do kómy.

Môže praktický lekár klinicky rozlíšiť typ vykĺbenia? Táto možnosť nie je vždy k dispozícii. Pri závažnom TBI sa syndróm dislokácie môže vyvinúť tak rýchlo, že smrť nastane v prvých hodinách po poranení. Je však potrebné pamätať na to, že s subakútnymi intrakraniálnymi hematómami sa DS môže vyvinúť po 7-12 dňoch. po zranení.

Lekár by sa mal riadiť niekoľkými pravidlami:

1. Dislokácia mozgu počas jeho kompresie intrakraniálnym hematómom nemôže byť eliminovaná bez chirurgického zásahu. Preto najrýchlejšia možná detekcia kompresného faktora ako základnej príčiny vývoja DS a jeho eliminácie zvyšuje šance na záchranu života obete.

2. Prítomnosť znakov dislokácie u pacientov s príznakmi TBI je absolútnou kontraindikáciou na vykonanie lumbálnej punkcie s elimináciou mozgovomiechovej tekutiny!

3. Lumbálna punkcia sa môže vykonať len na účely sklonu. K tomu sa 50 až 100 ml fyziologického soľného roztoku (v destilovanej vode) podáva endolyumbálne.

4. Reklinácia ako samostatná metóda dopingu poskytuje krátkodobý účinok v najlepšom sluhu (stabilizácia dýchania a kardiovaskulárnej aktivity) a mala by byť použitá len v kombinácii s operačným vylúčením faktora kompresie mozgu.

Prevencia vývoja DS je najrýchlejším zásahom na odstránenie diagnostikovanej kompresie mozgu. S rozvojom DS je chirurgická intervencia zameraná na poskytovanie vonkajšej a vnútornej dekompresie.

Traumatické poškodenie mozgu

Traumatické poškodenie mozgu - poškodenie kostí lebky a / alebo mäkkých tkanív (meningy, mozgové tkanivá, nervy, krvné cievy). Z povahy poranenia sú uzavreté a otvorené, penetrujúce a neprenikajúce trauma hlavy, rovnako ako otras mozgu alebo kontúzia mozgu. Klinický obraz traumatického poškodenia mozgu závisí od jeho povahy a závažnosti. Medzi hlavné príznaky patrí bolesť hlavy, závrat, nevoľnosť a vracanie, strata vedomia, porucha pamäti. Mozgová kontuzia a intracerebrálny hematóm sú sprevádzané ohniskovými príznakmi. Diagnóza traumatického poranenia mozgu zahŕňa anamnestické údaje, neurologické vyšetrenie, radiografiu lebky, CT vyšetrenie alebo MRI mozgu.

Traumatické poškodenie mozgu

Traumatické poškodenie mozgu - poškodenie kostí lebky a / alebo mäkkých tkanív (meningy, mozgové tkanivá, nervy, krvné cievy). Klasifikácia TBI je založená na biomechanike, type, type, prírode, forme, závažnosti zranení, klinickej fáze, dobe liečby a výsledku poranenia.

Biomechanika rozlišuje tieto typy TBI:

• šokový šok (šoková vlna sa šíri z miesta nárazu a prechádza cez mozog na opačnú stranu rýchlymi poklesmi tlaku);
• zrýchlenie - spomalenie (pohyb a otáčanie veľkých hemisfér vzhľadom na pevnejší mozgový kmeň);
• (simultánne účinky obidvoch mechanizmov).

Podľa druhu škody:

• ohnisková (charakterizovaná lokálnym makroštrukturálnym poškodením medulárnej látky s výnimkou oblastí deštrukcie, krvácaní malých a veľkých ohniskov v oblasti nárazu, protivodudov a rázových vĺn)
• difúzia (napätie a distribúcia primárnych a sekundárnych zlomenín axónov v semennom ovale, corpus callosum, subkortikálne útvary, mozgový kmeň);
• (kombinácia ohniskového a difúzneho poškodenia mozgu).

Na vzniku lézie:

• primárne lézie: ohniskové modriny a rozdrvenie mozgu, difúzne axonálne poškodenie, primárne intrakraniálne hematómy, trhliny kmeňa, viacnásobné intracerebrálne krvácanie;
• sekundárne lézie:

1. v dôsledku sekundárnych intrakraniálnych faktorov (oneskorené hematómy, poruchy cerebrospinálnej tekutiny a hemocirkulácie spôsobené intraventrikulárnym alebo subarachnoidálnym krvácaním, edém mozgu, hyperémia atď.);
2. v dôsledku sekundárnych extracraniálnych faktorov (arteriálna hypertenzia, hyperkapnia, hypoxémia, anémia atď.),

Podľa svojho typu sú TBI klasifikované do: uzavretého - poškodenia, ktoré neporušuje integritu pokožky hlavy; zlomeniny kostí lebečnej klenby bez poškodenia priľahlého mäkkého tkaniva alebo zlomeniny dna lebky s vyvinutou tekutinou a krvácaním (z ucha alebo nosa); otvorené nepreniknuteľné TBI - bez poškodenia dura mater a otvoreného prenikajúceho TBI - s poškodením dura mater. Okrem toho sú izolované (izolované (absencia akýchkoľvek extrakraniálnych poranení), kombinované (extrakraniálne poranenia v dôsledku mechanickej energie) a kombinované (simultánne vystavenie rôznym energiám: mechanické a tepelné / radiačné / chemické) poškodenie mozgu.

Podľa závažnosti je TBI rozdelená na 3 stupne: ľahké, stredné a ťažké. Pri korelácii tejto rubrice s kódom Glasgowovej kómy sa svetlo traumatické poranenie mozgu odhaduje na 13-15, stredná váha - 9-12, vážna - na 8 bodov alebo menej. Mierne traumatické poškodenie mozgu zodpovedá miernemu mozgu a kontúze mozgu, miernej až strednej kontúze mozgu, ťažkej až ťažkej kontúzie mozgu, difúzneho poškodenia axónu a akútnej kompresii mozgu.

Mechanizmus výskytu TBI je primárny (akákoľvek cerebrálna alebo extracerebrálna katastrofa predchádza vplyvu traumatických mechanických energií) a sekundárne (cerebrálna alebo extracerebrálna katastrofa predchádza vplyvu traumatických mechanických energií na mozog). TBI u toho istého pacienta môže nastať po prvýkrát alebo opakovane (dvakrát, trikrát).

Nasledujú klinické formy TBI: mozgová príťahová sústava, mierna kontúzia mozgu, mierna kontúzia mozgu, ťažká kontúzia mozgu, difúzne poškodenie axónov, kompresia mozgu. Priebeh každého z nich je rozdelený na tri základné obdobia: akútne, stredné a vzdialené. Časová dĺžka období traumatického poranenia mozgu sa líši v závislosti od klinickej formy TBI: akútna - 2-10 týždňov, stredná - 2-6 mesiacov, vzdialená s klinickým zotavením - až 2 roky.

Mozgové otras mozgu

Najčastejšie poranenie medzi možnými kraniocerebrálnymi (až 80% všetkých TBI).

Klinický obraz

Depresia vedomia (na úroveň soporu) s otrasom mozgu môže trvať niekoľko sekúnd až niekoľko minút, ale môže byť úplne chýbať. Za krátky čas sa vyvíja retrográdna, kongradná a antegrádna amnézia. Ihneď po traumatickom poranení mozgu existuje jedno zvracanie, dýchanie sa stáva rýchlejšie, ale čoskoro príde k normálu. Krvný tlak sa tiež vráti do normálu, s výnimkou prípadov, keď je história zhoršená hypertenziou. Teplota tela počas otrasov zostáva normálna. Keď obeť získala vedomie, existujú sťažnosti na závraty, bolesti hlavy, celkovú slabosť, studený pot, návaly tepla, tinitus. Neurologický stav v tomto štádiu je charakterizovaný miernou asymetriou kožných a šľachových reflexov, malým horizontálnym nystagmom v extrémnych únavách očí, miernymi meningeálnymi symptómami, ktoré zmiznú počas prvého týždňa. Pri otrasom mozgu v dôsledku traumatického poškodenia mozgu po 1,5 - 2 týždňoch sa zaznamenalo zlepšenie celkového stavu pacienta. Možno zachovanie niektorých asténnych javov.

Diagnóza

Uznanie rozpustenia mozgu nie je ľahkou úlohou neurológov alebo traumatológov, pretože hlavné kritériá na diagnostikovanie sú zložky subjektívnych symptómov, ak neexistujú žiadne objektívne údaje. Musíte byť oboznámení s okolnosťami zranenia pomocou informácií dostupných svedkom incidentu. Veľký význam má skúmanie otoneurologistov, pomocou ktorých sa určuje prítomnosť príznakov podráždenia vestibulárneho analyzátora pri absencii znakov prolapsu. Vzhľadom na miernu sémiotiku otras mozgu a možnosť vzniku takéhoto obrazu v dôsledku jednej z mnohých predtraumatických patológií má dynamika klinických symptómov osobitný význam pri diagnostike. Dôvodom pre diagnózu "otrasenia" je zmiznutie takýchto symptómov po 3-6 dňoch po utrpení traumatického poškodenia mozgu. Pri otrase nie sú zlomeniny kostí lebky. Zloženie tekutiny a jej tlak zostávajú normálne. CT vyšetrenie mozgu nerozpozná intrakraniálne priestory.

liečba

Ak sa obeť s kraniocerebrálnym poranením dostala k zmyslom, najprv potrebuje pohodlnú horizontálnu polohu a jeho hlavu by mala byť mierne zdvihnutá. Zranená osoba s poškodením mozgu, ktorá je v bezvedomí, musí dostať tzv. Uloženie pozície - položte ju na pravej strane, tvár by mala byť otočená k zemi, ohýbať ľavé rameno a nohu pod pravým uhlom na lakte a kolenných kĺboch ​​(ak nie sú zlomeniny chrbtice a končatín vylúčené). Táto situácia prispieva k voľnému priechodu vzduchu do pľúc, zabraňuje pádu jazyka, zvracanie, sliny a krv v dýchacom trakte. Ak krvácate rany na hlave, aplikujte aseptickú bandáž.

Všetky obete traumatického poškodenia mozgu sú nevyhnutne transportované do nemocnice, kde po potvrdení diagnózy je odpočinok v posteli stanovený na obdobie, ktoré závisí od klinických charakteristík priebehu ochorenia. Neprítomnosť príznakov ohniskových lézií na CT a MRI mozgu, ako aj stav pacienta, ktorý umožňuje upustiť od aktívnej medicínskej liečby, umožňujú vyriešiť problém v prospech prepustenia pacienta do ambulantnej liečby.

Pri otrasom mozgu sa neuplatňuje príliš aktívna liečba drogami. Jeho hlavnými cieľmi sú normalizácia funkčného stavu mozgu, reliéf bolestí hlavy, normalizácia spánku. Na to sú analgetiká, sedatíva (spravidla sa používajú tablety).

Zmätenosť mozgu

Mierna kontúzia mozgu je zistená u 10-15% obetí s traumatickým poranením mozgu. Mierna modrina je diagnostikovaná u 8-10% obetí, závažnej modriny - u 5-7% obetí.

Klinický obraz

Mierne zranenie mozgu je charakterizované stratou vedomia po poranení až niekoľko desiatok minút. Po opätovnom získaní vedomia sa vyskytujú sťažnosti na bolesti hlavy, závrat, nevoľnosť. Poznamenajte retrográdnu, kontradoyovú, anterográdnu amnéziu. Vracanie je možné, niekedy s opakovaním. Vitalné funkcie sú zvyčajne zachované. Vyskytuje sa mierna tachykardia alebo bradykardia, niekedy zvýšenie krvného tlaku. Teplota tela a dýchanie bez významných odchýlok. Mierne neurologické symptómy sa znižujú po 2-3 týždňoch.

Strata vedomia v prípade mierneho zranenia mozgu môže trvať od 10-30 minút do 5-7 hodín. Silne vyjadrená retrográdna, kongradnaya a anterográdna amnézia. Opakované vracanie a silné bolesti hlavy sú možné. Niektoré životné funkcie sú narušené. Pozoruje sa bradykardia alebo tachykardia, zvýšenie krvného tlaku, tachypnoe bez respiračného zlyhania, zvýšenie telesnej teploty na subfebril. Možno prejavy škrupinových príznakov, rovnako ako príznaky kmeňa: bilaterálne pyramídové príznaky, nystagmus, disociácia symptómov meningeálnej pozdĺž osi tela. Výrazné ohniskové príznaky: poruchy okulomotorií a pupilov, paréza končatín, poruchy reči a citlivosť. Po 4 - 5 týždňoch klesajú.

Závažné poškodenie mozgu sprevádza strata vedomia niekoľko hodín až 1-2 týždňov. Často sa spája s zlomeninami kostí základne a kalvária, bohatým subarachnoidálnym krvácaním. Zaznamenávajú sa poruchy životných funkcií: porušenie respiračného rytmu, prudko zvýšený (niekedy nízky) tlak, tachykardia alebo bradyarytmia. Možné blokovanie dýchacích ciest, intenzívna hypertermia. Ohniskové príznaky lézie hemisféry sú často maskované symptómom kmeňa, ktorá sa dostáva do popredia (nystagmus, pariza, dysfágia, ptóza, mydriáza, rigidita, zmena šľachových reflexov, výskyt patologických reflexov nohy). Môžu sa určiť symptómy ústneho automatizmu, parézy, fokálnych alebo generalizovaných epifriskóz. Obnova stratených funkcií je ťažké. Vo väčšine prípadov sa zachováva hrubé zvyškové motorické poškodenie a duševné poruchy.

Diagnóza

Metóda výberu pri diagnostike kontúzie mozgu je CT mozgu. Pri CT je stanovená obmedzená zóna so zníženou hustotou, sú možné fraktúry kostí lebečnej klenby a subarachnoidálne krvácanie. V prípade poranenia mozgu so strednou závažnosťou na CT alebo spirálovom CT sa vo väčšine prípadov zistia ohniskové zmeny (nekompaktné oblasti s nízkou hustotou s malými plochami s vyššou hustotou).

V prípade ťažkej kontúzie na CT sa určujú zóny nerovnomerného zvýšenia hustoty (striedanie sekcií so zvýšenou a zníženou hustotou). Perifokálny opuch mozgu je výrazný. Vytvorená hypo-intenzívna cesta v oblasti najbližšej časti bočnej komory. Prostredníctvom neho dochádza k vypúšťaniu tekutiny z produktov rozpadu krvi a mozgového tkaniva.

Difúzne axónne poškodenie mozgu

Pri difúznom poškodení mozgu axónov, typicky dlhodobá kóma po traumatickom poškodení mozgu, ako aj výrazné príznaky kmeňa. Kóma je sprevádzaná symetrickým alebo asymetrickým skresľovaním alebo deformáciou spontánnou a ľahko vyvolanou stimuláciou (napríklad bolesťou). Zmeny svalového tonusu sú veľmi premenlivé (hormón alebo difúzna hypotenzia). Typické prejavy pyramídovej extrapyramidovej parézy končatín vrátane asymetrickej tetraparezy. Okrem porúch hrubého rytmu a rýchlosti dýchania sa prejavujú autonómne poruchy: zvýšená telesná teplota a krvný tlak, hyperhidróza atď. Charakteristickým rysom klinického priebehu difúzneho axonálneho poškodenia mozgu je transformácia stavu pacienta z predĺženého kómu na prechodný vegetatívny stav. Výskyt takéhoto stavu je indikovaný spontánnym otvorením očí (bez známok sledovania a fixácie pohľadu).

Diagnóza

CT vyšetrenie difúzneho poškodenia mozgu axónov je charakterizované zvýšením objemu mozgu, čo vedie k laterálnym a III. Komorám, subarachnoidálnym konvexitálnym priestorom, ako aj k cisternám základne mozgu pod tlakom. Prítomnosť malých ohniskových krvácaní v bielej hmote mozgových hemisfér, corpus callosum, subkortikálna a stonková štruktúra sú často zistené.

Kompresia mozgu

Zlyhanie mozgu sa rozvíja vo viac ako 55% prípadov traumatického poškodenia mozgu. Najčastejšou príčinou kompresie mozgu je intrakraniálny hematóm (intracerebrálny, epi- alebo subdurálny). Nebezpečenstvo pre život obete je rýchlo sa zvyšujúce fokálne, stonkové a mozgové príznaky. Prítomnosť a trvanie tzv. "Svetlá medzera" - rozvinutá alebo vymazaná - závisí od závažnosti stavu obete.

Diagnóza

Na CT vyšetrení je definovaná bikonvexná, menej obyčajne plochá konvexná obmedzená oblasť so zvýšenou hustotou, ktorá je priľahlá k lebečnej klenbe a nachádza sa v jednom alebo dvoch lalokoch. Avšak, ak existuje niekoľko zdrojov krvácania, zóna so zvýšenou hustotou môže mať značnú veľkosť a má kosák.

Liečba traumatickej poranenia mozgu

Po prijatí pacienta s traumatickým poranením mozgu na jednotku intenzívnej starostlivosti je potrebné prijať nasledujúce opatrenia:

• Skúmanie tela obete, počas ktorého sa zistia alebo vylúčia odreniny, modriny, deformity kĺbov, zmeny tvaru brucha a hrudníka, krv a / alebo tekutina z uší a nosa, krvácanie z konečníka a / alebo močovej trubice, zvláštny ústny dych.
• Komplexné röntgenové vyšetrenie: lebka v dvoch výčnelkoch, krčná, hrudná a bedrová chrbtica, hrudník, kosti panvy, hornej a dolnej končatiny.
• Ultrazvuk na hrudníku, ultrazvuk brušnej dutiny a retroperitoneálny priestor.
• Laboratórne štúdie: všeobecná klinická analýza krvi a moču, biochemická analýza krvi (kreatinín, močovina, bilirubín atď.), Hladina cukru v krvi, elektrolyty. Tieto laboratórne testy by sa mali vykonávať v budúcnosti denne.
• EKG (tri štandardné a šesť hrudných elektród).
• Štúdium obsahu moču a obsahu alkoholu v krvi. V prípade potreby konzultujte toxikológov.
• Konzultácie neurochirurga, chirurga, traumatológu.

Povinnou metódou vyšetrenia obetí s traumatickým poranením mozgu je počítačová tomografia. Relatívnymi kontraindikáciami pre jeho zavedenie môže byť hemoragický alebo traumatický šok, ako aj nestabilná hemodynamika. Pomocou CT sa určuje patologické zameranie a jeho umiestnenie, počet a objem hyper- a hyposenzitívnych zón, poloha a miera presunu stredných štruktúr mozgu, stav a rozsah poškodenia mozgu a lebky. Ak existuje podozrenie na meningitídu, ukázalo sa, že lumbálna punkcia a dynamická štúdia mozgovomiechovej tekutiny kontrolujú zmeny v zápalovej povahe jej zloženia.

Neurologické vyšetrenie pacienta s poškodením mozgu sa má vykonať každé 4 hodiny. Na určenie stupňa zhoršenia vedomia sa používa stupnica komára v Glasgowe (stav prejavu, reakcia na bolesť a schopnosť otvoriť / zatvoriť oči). Okrem toho určujú úroveň ohniskových, okulomotorických, pupilárnych a bulbárnych porúch.

Obete s porušením vedomia 8 bodov alebo menej na stupnici Glasgow ukazuje tracheálnu intubáciu, v dôsledku ktorej sa zachová normálna oxygenácia. Depresia vedomia na úroveň sopora alebo kómy - indikácia pre pomocné alebo riadené mechanické vetranie (najmenej 50% kyslíka). Pomáha udržiavať optimálnu oxygenáciu mozgu. Pacienti so závažným traumatickým poranením mozgu (hematómy zistené na CT, edém mozgu atď.) Vyžadujú sledovanie intrakraniálneho tlaku, ktorý sa musí udržiavať pod 20 mmHg. Aby ste to urobili, predpíšte manitol, hyperventiláciu, niekedy - barbituráty. Na prevenciu septických komplikácií sa používa eskalácia alebo deeskalácia antibiotickej terapie. Na liečbu posttraumatickej meningitídy sa používajú moderné antimikrobiálne látky, ktoré sú povolené na endolyumbalové podávanie (vankomycín).

Potravinoví pacienti začínajú najneskôr tri tri dni po TBI. Jeho objem sa postupne zvyšuje a na konci prvého týždňa, ktorý uplynul od dňa, keď dostal kraniocerebrálne poškodenie, by mal poskytnúť 100% kalorickej potreby pacienta. Spôsob podávania môže byť enterálny alebo parenterálny. Antikonvulzívne lieky s minimálnou titračnou dávkou (levetiracetam, valproát) sú predpísané na zmiernenie epileptických záchvatov.

Indikáciou na operáciu je epidurálny hematóm s objemom viac ako 30 cm3. Je dokázané, že metóda, ktorá poskytuje úplnú evakuáciu hematómu, je transcraniálne odstránenie. Akútny subdurálny hematóm s hrúbkou 10 mm je tiež predmetom chirurgickej liečby. Pacienti v kóme odstrániť akútny subdurálny hematóm pomocou kraniotómie, pričom zachovávajú alebo odstraňujú kostnú chlopňu. Epidurálny hematóm s objemom väčším ako 25 cm3 je tiež predmetom povinnej chirurgickej liečby.

Prognóza traumatického poškodenia mozgu

Otras mozgu je prevažne reverzibilná klinická forma traumatického poškodenia mozgu. Preto vo viac ako 90% prípadov mozgu je výsledkom ochorenia obnova obete s úplnou obnovou pracovných schopností. U niektorých pacientov po akútnom období mozgu je zaznamenaný jeden alebo viacero prejavov postkomunitárneho syndrómu: narušenie kognitívnych funkcií, nálada, telesná pohoda a správanie. V priebehu 5 až 12 mesiacov po traumatickom poškodení mozgu tieto symptómy zmiznú alebo sa výrazne zmierňujú.

Prognostické posúdenie pri závažných traumatických poraneniach mozgu sa vykonáva pomocou výsledkovej stupnice Glasgow. Zníženie celkového skóre na stupnici Glasgow zvyšuje pravdepodobnosť nepriaznivého výsledku ochorenia. Analýza prognostického významu vekového faktora môžeme usudzovať, že má významný vplyv na postihnutie aj na úmrtnosť. Kombinácia hypoxie a hypertenzie je nepriaznivým prognostickým faktorom.

Neurológia traumatická poranenie mozgu

Zaregistrujte sa na bezplatnú schôdzku *

Zanechané telefónne číslo:

Traumatické poranenie mozgu (TBI) je jedným z najčastejších typov poškodení a predstavuje až 50% všetkých typov zranení av posledných desaťročiach bolo charakterizované tendenciou rastu podielu mozgových poranení a ich váženia. Tak, TBI sa stále viac stáva multidisciplinárny problém, ktorý zvyšuje naliehavosť neurosurgeons, neurology, psychiatrami, traumatológ, rádiológov a ďalších. Súčasne nedávne pozorovania naznačujú, zlá kvalita, nedodržanie kontinuity konzervatívnej terapie.

Existuje niekoľko hlavných typov vzájomne súvisiacich patologických procesov:

1) priame poškodenie substancie mozgu v čase zranenia;

2) porušenie cerebrálneho obehu;

3) narušenie dynamiky likéry;

4) porušenie neurodynamických procesov;

5) vytváranie procesov spojených s tvorbou jaziev;

6) procesy autoneurosenzibilizácie.

Základom patoanatomického obrazu izolovaného poškodenia mozgu je primárna traumatická dystrofia a nekróza; poruchy obehu a organizácia poruchy tkaniva. Úrazy mozgu sú charakterizované komplexom vzájomne súvisiacich deštruktívnych, reaktívnych a kompenzačných adaptačných procesov vyskytujúcich sa na ultraštruktúrnej úrovni v synaptickom aparáte, neurónoch, bunkách.

Kontúzia mozgu je poškodenie charakterizované prítomnosťou makroskopicky viditeľných ohniskov zničenia a krvácania v substancii mozgu a vo svojich membránach, v niektorých prípadoch zahŕňajúcich poškodenie kostí klenby, základne lebky. Priame poškodenie kraniocerebrálnej traumy hypotalamo-hypofýzy, kmeňových štruktúr a ich neurotransmiterových systémov spôsobuje zvláštnosť reakcie na stres. Prerušenie metabolizmu neurotransmiterov je najdôležitejším znakom patogenézy TBI. Vysoko citlivý na mechanické namáhanie je mozgová cirkulácia.

Hlavné zmeny, ktoré sa vyvíjajú v cievnom systéme, sú vyjadrené kŕčmi alebo expanziou krvných ciev, ako aj zvýšením priepustnosti cievnej steny. Ďalší patogenetický mechanizmus tvorby účinkov TBI, ktorý je porušením likurodynamiky, priamo súvisí s vaskulárnym faktorom. Zmena výroby a vstrebávanie mozgovomiechového moku, čo vedie k poškodeniu mozgu spojené s poškodením endotelu horioidnyh pleteň komôr, sekundárne poruchy mikrocirkulácie mozgu, fibróza mozgových blán, v niektorých prípadoch - liquorrhea. Tieto poruchy vedú k rozvoju hypertenzie cerebrospinálnej tekutiny, menej často - hypotenzie.

Keď TBI v patogenéze morfologických porúch hrajú významnú úlohu hypoxické a dysmetabolické poruchy spolu s priamym poškodením nervových elementov. TBI, obzvlášť závažné, spôsobuje poruchy dýchania a obehového systému, ktoré zhoršujú existujúce poruchy mozgového obehu a v kombinácii vedú k výraznejšej hypoxii mozgu.

V súčasnosti (Likhterman LB, 1990) existujú tri základné obdobia v priebehu traumatického ochorenia mozgu: akútna, stredná, vzdialená.

Akútne obdobie je určené interakciou traumatického substrátu, poškodzujúcimi reakciami a obrannými reakciami a je obdobie od okamihu poškodenia mechanickej energie po stabilizáciu narušených mozgových a telesných funkcií alebo smrť zranených na určitej úrovni. Jeho dĺžka trvá od 2 do 10 týždňov v závislosti od klinickej formy TBI.

Prechodné obdobie je charakterizované resorpciou a organizáciou oblastí poškodenia a nasadením kompenzačných adaptačných procesov až do úplného alebo čiastočného obnovenia alebo udržateľnej kompenzácie narušených funkcií. Dĺžka prechodného obdobia s ťažkým poranením hlavy - až 6 mesiacov, s ťažkým až do roka.

Dlhodobým obdobím je dokončenie alebo koexistencia degeneratívnych a reparačných procesov. Dĺžka obdobia v prípade klinického zotavenia je až 2-3 roky, s postupným priebehom nie je obmedzený.

Klasifikácia traumatického poškodenia mozgu

Všetky typy poranenia hlavy môžu byť rozdelené na otvorené a prenikavé zranené mozgové zranenia (ZTM). Uzavretý TBI je mechanické poškodenie lebky a mozgu, čo vedie k množstvu patologických procesov, ktoré určujú závažnosť klinických prejavov poškodenia. Otvorenie poranenia hlavy by malo byť pričítané poškodeniu lebky a mozgu, v ktorom sú rany obloženia lebky (poškodenie všetkých vrstiev kože); prenikavé poškodenie zahŕňa porušenie integrity dura mater.

Klasifikácia traumatického poškodenia mozgu (Gaidar B. V. et al., 1996):

• mŕtvica mozgu;
• mozgová kontúzia: ľahká, mierna, závažná závažnosť;
• kompresia mozgu na pozadí kontúzie a bez kontúzie: hematóm - akútny, subakútny, chronický (epidurálny, subdurálny, intracerebrálny, intraventrikulárny); HYDROMA; fragmenty kostí; edém, opuch; pneumocephalus.

Je veľmi dôležité určiť:

• stav intrathekálnych priestorov: subarachnoidálne krvácanie; tlak tekutiny - normotenzia, hypotenzia, hypertenzia; zápalové zmeny;
• stav lebky: bez poškodenia kostí; zobrazenie a umiestnenie zlomeniny;
• stav obalu lebky: odreniny; modriny;
• súvisiace zranenia a choroby: intoxikácia (alkohol, drogy atď., stupeň).

Je tiež potrebné klasifikovať TBI podľa závažnosti stavu obete, ktorého hodnotenie zahŕňa štúdium najmenej troch zložiek:

1) stav vedomia;

2) stav životných funkcií;

3) stav ohniskových neurologických funkcií.

Existuje päť gradácií pacientov s TBI

Uspokojivý stav. kritériá:

1) jasné vedomie;

2) neexistencia porušenia životných funkcií;

3) absencia sekundárnych (dislokačných) neurologických symptómov; chýbajúca alebo mierna závažnosť primárnych ohniskových príznakov.

Neexistuje žiadna hrozba pre život (s primeranou liečbou); Prognóza rehabilitácie je zvyčajne dobrá.

Stav miernej závažnosti. kritériá:

1) stav vedomia - jasné alebo mierne omráčenie;

2) životné funkcie nie sú narušené (iba bradykardia je možná);

3) ohniskové príznaky - môžu byť vyjadrené tieto alebo iné hemisférické a kraniobazálne symptómy, ktoré sú častejšie selektívne.

Ohrozenie života (s primeranou liečbou) je zanedbateľné. Prognóza rehabilitácie je často priaznivá.

Vážne podmienky. kritériá:

1) stav vedomia - hlboké omráčenie alebo stratu;

2) zhoršujú sa životné funkcie, väčšinou mierne o 1-2 ukazovatele;

3) ohniskové príznaky:

a) mierne exprimovaná stonka (anizokória, redukcia pupilárnych reakcií, obmedzenie pohľadu nahor, homolaterálna pyramídová insuficiencia, disociácia symptómov meningeálnych pozdĺž osi tela atď.);

b) hemisférické a kraniobazálne - sú jasne vyjadrené vo forme symptómov podráždenia (epileptické záchvaty) a straty (motorické poruchy môžu dosiahnuť stupeň plegie).

Ohrozenie života je významné, do značnej miery závisí od trvania vážneho stavu. Prognóza rehabilitácie je niekedy nepriaznivá.

Veľmi vážny stav. kritériá:

1) stav vedomia - kóma;

2) životné funkcie - hrubé porušenia viacerými spôsobmi;

3) ohniskové príznaky:

a) kmeň - výrazne vyjadrený (plegia pohľad nahor, hrubá anizokória, divergencia očí pozdĺž vertikálnej alebo horizontálnej osi, prudké oslabenie reakcií žiaka na svetlo, bilaterálne patologické znaky, hormetónia atď.);

b) hemisférické a kraniobazálne - výrazne exprimované.

Maximálna hrozba pre život závisí vo veľkej miere od trvania mimoriadne závažného stavu. Prognóza rehabilitácie je často nízka.

Stav svoriek kritériá:

1) stav vedomia - terminálna kóma;

2) životné funkcie - kritické poruchy;

3) ohniskové príznaky:

a) stonka - bilaterálna pevná mydriáza, nedostatok pupilárnych a rohovkových reflexov;

b) hemisférické a kraniobazálne - blokované poruchami mozgu a kmeňa.

Prežitie je zvyčajne nemožné.

Klinický obraz akútneho traumatického poškodenia mozgu

Otras mozgu. Klinicky predstavuje jednu funkčne reverzibilnú formu (bez oddelenia na stupne). Keď dôjde k poraneniu mozgu, vyskytne sa množstvo mozgových porúch: strata vedomia alebo, v miernych prípadoch, krátke výpadky z niekoľkých sekúnd na niekoľko minút. Následne sa otrasený stav zachováva s nedostatočnou orientáciou v čase, na mieste a okolnostiach, na nejasnom vnímaní okolia a na obmedzené vedomie. Retrogradná amnézia sa často vyskytuje - strata pamäti pri udalostiach pred úrazom, menej často anterográdna amnézia - strata pamäti na udalosti po zranení. Menej častá reč a motorická stimulácia.

Pacienti sa sťažujú na bolesti hlavy, závrat, nevoľnosť. Objektívnym znakom je zvracanie. Neurologické vyšetrenie zvyčajne odhaľuje malé rozptýlené príznaky: príznaky orálneho automatizmu (proboscis, nasolabial, palmar-brady); nerovnomerná šľacha a kožné reflexie (spravidla pokles brušných reflexov, ich rýchle vyčerpanie); mierne alebo nekonzistentné pyramídové patologické príznaky (Rossolimo, Zhukovského príznaky, menej často - Babinský).

Mozgové príznaky sa často prejavujú: nystagmus, svalová hypotónia, zámerný tremor, nestabilita v pozícii Romberg. Charakteristickým rysom otrasov mozgu je rýchla regresia príznakov, vo väčšine prípadov všetky organické príznaky prejdú do 3 dní. Rôzne vegetatívne a predovšetkým vaskulárne poruchy sú viac pretrvávajúce pri ľahkých otrasoch a ľahkých poraneniach. Tieto zahŕňajú kolísanie krvného tlaku, tachykardiu, akrocyanózu končatín, difúznu perzistentnú dermografizmus, hyperhidrózu rúk, nôh a podpazuší.

Mozgová kontúzia (UGM) je charakterizovaná ohniskovým makrostrukturálnym poškodením mozgovej substancie rôzneho stupňa (krvácanie, deštrukcia), ako aj subarachnoidálne hemorágie, zlomeniny klenby a lebky.

Zranenie mozgu miernej závažnosti je klinicky charakterizované krátkodobým bezvedomím po poranení až niekoľko desiatok minút. Pri jeho ozdravovaní sú typické sťažnosti na bolesti hlavy, závrat, nevoľnosť atď. Zvyčajne sa zaznamenávajú retro-, con-anterográdna amnézia, zvracanie a niekedy opakované. Vitalné funkcie zvyčajne bez výrazného poškodenia. Môže sa vyskytnúť mierna tachykardia, niekedy arteriálna hypertenzia. Neurologické symptómy sú zvyčajne mierne (nystagmus, ľahká anizokória, príznaky pyramídovej insuficiencie, meningeálne symptómy atď.), Väčšinou regresujú po 2, 3 týždňoch po TBI. Pri miernom UGM, na rozdiel od otrasov, sú možné fraktúry kostí lebečnej klenby a subarachnoidálne krvácanie.

Mozgová kontúzia miernej závažnosti je klinicky charakterizovaná odstavením vedomia po poranení trvajúcom niekoľko desiatok minút alebo dokonca hodín. Vyjadrená kon-, retro-, anterográdna amnézia. Bolesť hlavy, často závažná. Môže dôjsť k opakovanému vracaniu. Existujú duševné poruchy. Možné prechodné poruchy vitálnych funkcií: bradykardia alebo tachykardia, zvýšený krvný tlak; tachypnoe bez porúch respiračného rytmu a priechodnosti tracheobronchiálneho stromu; subfebril podmienka. Často sa prejavujú meningeálne príznaky. Zaznamenajú sa aj príznaky kmeňa: nystagmus, disociácia meningeálnych symptómov, svalový tonus a reflexné šľachy pozdĺž osi tela, bilaterálne patologické príznaky atď. Organické príznaky postupne ustupujú v priebehu 2-5 týždňov, ale jednotlivé príznaky sa môžu vyskytnúť dlho. Často dochádza k zlomeninám kostí klenby a základne lebky, ako aj k výraznému subarachnoidnému krvácaniu. V tomto prípade sú na krku časté bolesti.

Mozková kontúzia závažnej závažnosti je klinicky charakterizovaná odstavením vedomia po poranení trvajúcom niekoľko hodín až niekoľko týždňov. Často vyjadrená excitácia motora, existujú vážne hroziace porušenia životne dôležitých funkcií. Klinický obraz závažnej UGM dominuje neurologické príznaky kmeňa, ktoré v prvých hodinách alebo dňoch po tom, ako TBI prekrýva fokálne hemisférické príznaky. Môžu sa zistiť parazity končatín (až do paralýzy), subkortikálne poruchy svalového tonusu, reflexy orálneho automatizmu atď. Zaznamenávajú sa generalizované alebo fokálne epileptické záchvaty. Ohniskové symptómy sa pomaly znižujú; hrubé zvyšky sú časté, predovšetkým z motorickej a duševnej sféry. UGM ťažká je často sprevádzaná zlomeninami oblúka a základne lebky, rovnako ako masívne subarachnoid krvácanie.

Nepochybným znakom zlomeniny lebky je nazálna alebo ušná kvapalina. Pozitívnym príznakom je škvrna na gázovej tkanine: kvapka krvavej mozgovomiechovej tekutiny tvorí v strede červenú škvrnu so žltým halo na periférii.

Podozrenie na zlomeninu prednej lebečnej kosti vzniká pri oneskorenom výskyte periorbitálnych hematómov (symptóm okuliarov). Na prelome pyramídy časnej kosti sa často pozoruje príznak Battle (hematóm v oblasti mastoidného procesu).

Kompresia mozgu je progresívny patologický proces v lebečnej dutine, ktorý je výsledkom poranenia a spôsobuje dislokáciu a poškodenie kmeňa s vývojom život ohrozujúceho stavu. V TBI sa kompresia mozgu vyskytuje v 3-5% prípadov s alebo bez pozadia UGM. Medzi príčiny kompresie na prvom mieste patria intrakraniálne hematómy - epidurálne, subdurálne, intracerebrálne a intraventrikulárne; ďalej nasledujú depresívne zlomeniny kostí lebky, ohniská mozgu, subdurálne hygromy, pneumocefalus.

Klinický obraz sa vyjadruje v kompresii mozgu dôležitú nebezpečné zvýšenie o viac ako určitú dobu (tzv svetlo intervalu) po traume alebo bezprostredne po jeho mozgu symptómov, progresie poruchou vedomia; ohniskové prejavy, príznaky kmeňa.

Komplikácie traumatického poškodenia mozgu

Porušenie životných funkcií - porucha základných funkcií podpory života (vonkajšie dýchanie a výmena plynov, systémový a regionálny krvný obeh). V akútnej fáze KTS hlavnou príčinou akútneho respiračného zlyhania (ARF) prevažujú poruchy ventilácie pľúc spojenej s poruchou dýchacích ciest indukovanej hromadenie sekrétov a zvracanie dutiny nosohltanu s následným odsatím priedušnice a priedušiek, jazyka u pacientov v kóme.

Dislokácie proces: temporomandibulární tentorial zahrnutie predstavuje premiestnenie mediobasal oddelenia temporálnej (hippocampus) do otvoru pre zníženie mantling mozočku a zaklineniu cerebelárne mandlí v foramen veľké fľaše, vyznačujúci sa tým kompresia bulbárna časti suda.

Hnisavé zápalové komplikácie sú rozdelené na intrakraniálnu (meningitídu, encefalitídu a mozgový absces) a extrakraniálne (pneumónia). Hemoragické - intrakraniálne hematómy, mozgové infarkty.

Schéma vyšetrovania zranených s traumatickým poranením mozgu

• Identifikácia histórie zranenia: čas, okolnosti, mechanizmus, klinické prejavy úrazu a množstvo lekárskej starostlivosti pred prijatím.
• Klinické hodnotenie závažnosti stavu obete, ktoré má veľký význam pre diagnostiku, triedenie a poskytovanie zranenej predbežnej starostlivosti. Stav vedomia: jasný, ohromujúci, spoor, kóma; trvanie straty vedomia a postupnosť výstupu; zhoršenie pamäti antero- a retrográdnej amnézie.
• Stav vitálnych funkcií: kardiovaskulárna aktivita - pulz, krvný tlak (častý znak v TBI - rozdiel v krvnom tlaku na ľavom a pravom končatinách), dýchanie - normálne, porucha, asfyxia.
• Stav kože - farba, vlhkosť, podliatina, prítomnosť poškodenia mäkkých tkanív: lokalizácia, typ, veľkosť, krvácanie, kvapalina, cudzie telesá.
• Štúdium vnútorných orgánov, kostný systém, komorbidita.
• Neurologické vyšetrenie: stav kraniálnej inervácie, reflexná motoristická sféra, prítomnosť senzorických a koordinačných porúch, stav vegetatívneho nervového systému.
• Shell príznaky: stuhnutý krk, Kernig, Brudzinskiy príznaky.
• Echoencephalography.
• Rádiografia lebky v dvoch výčnelkoch, v prípade podozrenia na poškodenie zadnej lebečnej čeľuste - zadržanie zadného polosuálneho obrazu.
• Počítačové alebo magnetické rezonančné zobrazovanie lebky a mozgu.
• Oftalmologické vyšetrenie fundus fundus: edém, kongescia hlavy z optického nervu, krvácanie, stav plavidiel fundus.
• Lumbálna punkcia - v akútnej ukazuje prakticky všetky ovplyvnené TBI (s výnimkou pacientov s príznakmi kompresie mozgu), na meranie a odvodzovanie alkohol tlaku, ktorý nie je väčší ako 2-3 ml likéru s následným laboratórnym výskumu.
• Diagnóza odráža: povahu a typ poškodenia mozgu, prítomnosť subarachnoidálneho krvácania, kompresiu mozgu (príčinu), hypo- alebo hypertenziu alkoholu; stav mäkkých krytov lebky; zlomeniny kostí lebky; prítomnosť sprievodného poškodenia, komplikácie, intoxikácia.

Organizácia a taktika konzervatívnej liečby obetí s akútnym zranením hlavy

Obete akútneho zranenia hlavy by mali spravidla odkázať na najbližšie traumatické stredisko alebo zdravotnícke zariadenie, kde sa poskytujú primárne lekárske vyšetrenia a pohotovostná lekárska starostlivosť. Skutocnosť ujmy, jej závažnosť a stav obete musia byť podložené príslušnou lekárskou dokumentáciou.

Liečba pacientov bez ohľadu na závažnosť TBI by sa mala uskutočňovať v nemocnici v neurochirurgických, neurologických alebo traumatických oddeleniach.

Primárna starostlivosť je poskytovaná z naliehavých dôvodov. Ich objem, intenzita je určená závažnosťou a typom TBI, závažnosťou mozgového syndrómu a možnosťou poskytnúť kvalifikovanú a špecializovanú pomoc. Najprv sa prijali opatrenia na odstránenie obštrukcie dýchacích ciest a srdcovej aktivity. Pri konvulzívnych záchvatoch, psychomotorickej agitácii, sa intramuskulárne alebo intravenózne injikuje 2-4 ml roztoku diazepamu. Pri príznakoch kompresie mozgu sú používané diuretické lieky, s hrozbou mozgového edému kombinácia loopbacks a osmodiuretiki; núdzovej evakuácie do najbližšieho neurochirurgického oddelenia.

Na normalizáciu cerebrálneho a systémového krvného obehu počas všetkých období traumatického ochorenia sa používajú vazoaktívne lieky, v prítomnosti subarachnoidálneho krvácania sa používajú hemostatické a antienzýmové činidlá. Predné hodnotu pri liečbe pacientov s TBI odstráni neyrometabolicheskie povzbudzujúcich: piracetam, ktorý stimuluje metabolizmus nervových buniek, kortikálna-subkortikálne zlepšuje komunikáciu a má priamy vplyv na aktivačný integračné funkcie mozgu. Navyše sa široko používajú neuroprotektívne lieky.

Pre zvýšenie energetického potenciálu mozgu ukazuje použitie emoxypine glutámovej kyseliny, vitamíny B a C pre korekciu liquorodynamic porúch u pacientov s TBI používaných dehydratačných prostriedkov. Na prevenciu a inhibíciu vývoja adhezívnych procesov v membránach mozgu a na liečbu posttraumatickej leptomeningitídy a choreoependimatitídy sa používajú takzvané prostriedky na "rozlíšenie".

Trvanie liečby je určené dynamikou regresie patologických symptómov, ale predpokladá prísny odpočinok v posteli počas prvých 7 až 10 dní od okamihu zranenia. Dĺžka pobytu v nemocnici pri mozgu môže byť najmenej 10-14 dní a pri ľahkých modrinách - 2 až 4 týždne.