Subdurálny hematóm

Subdurálny hematóm - obmedzená intrakraniálna akumulácia krvi lokalizovaná medzi tuhými a arachnoidálnymi meningami. Vo väčšine prípadov je výsledkom zranenia. Vyjadrené formou a dĺžkou porúch vedomia a psychiky, bolesti hlavy, vracania, fokálny neurologický deficit (mydriáza, hemiparéza, extrapyramidové poruchy). Rozhodujúcu úlohu v diagnostike majú CT alebo MRI. V miernych prípadoch je konzervatívna liečba postačujúca (antifibrinolytická, anti-edémová, symptomatická), ale často sa vyžaduje chirurgické odstránenie hematómu.

Subdurálny hematóm

Subdurálny hematóm je lokálna akumulácia krvi umiestnená medzi pevnou a arachnoidnou (arachnoidnou) mozgovou membránou. Je to asi 40% všetkých intrakraniálnych hemorágií, ktoré tiež zahŕňajú epidurálne a intracerebrálne hematómy, ventrikulárne a subarachnoidálne hemorágie. V prevažnej väčšine prípadov je subdurálny hematóm výsledkom traumatického poškodenia mozgu, jeho incidencia s ťažkým traumatickým poranením mozgu dosahuje 22%. Subdurálne hematómy sa môžu vyskytnúť v akomkoľvek veku, ale sú častejšie u ľudí starších ako 40 rokov. Medzi pacientmi je pomer mužov k ženám 3: 1.

Subdurálne hematómy sú klasifikované ako akútne (prejavujúce sa v prvých 3 dňoch TBI), subakútne (prejavujúce sa v období od 3 dní do 2 týždňov po poranení) a chronické (prejavujúce sa neskôr ako 2 týždne). Podľa ICD-10 sa izoluje netraumatické a traumatické subdurálne krvácanie s prítomnosťou / neprítomnosťou rany prenikajúcej do lebky. V klinickej praxi je subdurálny hematóm predmetom štúdia pre odborníkov v oblasti traumatológie, neurochirurgie a neurológie.

Etiológia a patogenéza

Subdurálny hematóm je tvorený hlavne v dôsledku ruptúry intrakraniálnej žily, ktorá je výsledkom TBI, ktorý prechádza do subdurálneho priestoru. Menej často sa vyskytuje v dôsledku vaskulárnej cerebrálnej patológie (arterio-venóznych malformácií a mozgových aneuryziem, hypertenzie, systémovej vaskulitídy) a porúch zrážania krvi (koagulopatia, antikoagulačná liečba). Rozdiel od epidurálneho hematómu je možnosť bilaterálnej tvorby subdurálneho hematómu.

Subdurálny hematóm na strane pôsobenia poškodzujúceho činidla (homolaterálny hematóm) je tvorený sedavou hlavou a malou oblasťou kontaktu s traumatickým subjektom. Tvorba hematómu je možná bez priameho kontaktu lebky s traumatickým faktorom. K tomu môže dôjsť pri náhlom zastavení alebo zmene smeru. Napríklad pri jazde v doprave, pri páde na zadok alebo na nohách. Náhle pretretie hlavy, ktoré sa vyskytuje v tomto prípade, spôsobuje posun mozgových hemisfér vo vnútri lebky, čo spôsobuje prasknutie intrakraniálnych žíl.

Subdurálny hematóm oproti strane poškodenia sa nazýva kontralaterálny. Vytvára sa, keď lebka zasiahne masívny neaktívny predmet alebo keď sa traumatický predmet s veľkou kontaktnou plochou aplikuje na pevnú hlavu. Kontralaterálny subdurálny hematóm je často spojený s prasknutou žilou, ktorá spadá do sagitálneho venózneho sínusu. Oveľa menej často sú hematómy subdurálneho priestoru spôsobené priamym poškodením žíl a tepien mozgovej kôry, ku ktorému dochádza pri pretrhnutí pevnej cerebrálnej membrány. V praxi sa často pozorujú bilaterálne subdurálne hematómy, ktoré sú spojené so súčasným použitím viacerých mechanizmov poranenia.

Akútny subdurálny hematóm sa tvorí hlavne v ťažkých TBI, subakutných alebo chronických - v miernejších formách TBI. Chronický subdurálny hematóm je uzavretý v kapsule, ktorá sa vytvorí týždeň po poranení spôsobenom aktiváciou fibroblastov dura materu mozgu. Jeho klinické prejavy sú spôsobené zvyšujúcim sa objemom.

príznaky

Medzi cerebrálnymi prejavmi sú výrazné poruchy vedomia, duševné poruchy, cefalalgia (bolesti hlavy) a vracanie. V klasickej verzii je charakteristická trojfázová porucha vedomia: strata vedomia po poranení hlavy, následné zotavenie na chvíľu, označené ako ľahké obdobie, potom opakovaná strata vedomia. Klasická klinika je však dosť zriedkavá. Ak je subdurálne krvácanie kombinované s kontúziou mozgu, neexistuje žiadna jasná medzera. V iných prípadoch má rozmazaný charakter.

Doba trvania svetelnej periódy je veľmi premenlivá: s akútnym hematómom - niekoľko minút alebo hodín, s podaktou - až niekoľko dní, s chronickým - niekoľko týždňov alebo mesiacov a niekedy niekoľkých rokov. V prípade dlhotrvajúcej svetlej periódy chronického hematómu môže byť jeho ukončenie spúšťané kvapkami krvného tlaku, opakovaným traumou a ďalšími faktormi.

Medzi poruchami vedomia prevládajú prejavy dezintegrácie: súmračný stav, delirium, amentia, jednoriadne. Možné poruchy pamäti, Korsakovský syndróm, "čelná" psychika (eufória, nedostatok kritiky, absurdné správanie). Často sa vyznačuje psychomotorická agitácia. V niektorých prípadoch sú pozorované generalizované epipripy.

Pacienti, ak je to možné, sa sťažujú na bolesť hlavy, nepríjemné pocity pri pohybe očných svalov, závraty, ožarovanie bolesti v zadnej časti hlavy a očí, precitlivenosť na svetlo. V mnohých prípadoch pacienti naznačujú zvýšenú cefalgiu po zvracaní. Pozoruje sa retrográdna amnézia. Pri chronických hematómoch je možná strata videnia. Akútne subdurálne hematómy vedúce k kompresii mozgu a masovému účinku (syndróm dislokácie) sprevádzajú príznaky poškodenia mozgového kmeňa: arteriálna hypotenzia alebo hypertenzia, respiračné poruchy, generalizované poruchy svalového tonusu a reflexov.

Najdôležitejším fokálnym príznakom je mydriáza (rozšírená žiačka). V 60% prípadov je akútny subdurálny hematóm charakterizovaný mydriázou na strane jej lokalizácie. Mydriáza opačného žiaka nastáva, keď sa hematóm kombinuje s ohniskovou léziou na druhej pologuli. Mydriáza, ktorá je sprevádzaná absenciou alebo znížením reakcie na svetlo, je typická pre akútne hematómy, so zachovanou reakciou na svetlo pre subakútnu a chronickú. Mydriáza sa môže kombinovať s ptózou a očné motorickými poruchami.

Medzi ohniskovými symptómami možno pozorovať centrálnu hemiparézu a zlyhanie páru VII (faciálny nerv). Poruchy reči spravidla nastávajú, ak sa subdurálny hematóm nachádza v membránach dominantnej hemisféry. Senzorické poruchy sú pozorované menej často ako pyramídové poruchy, ktoré postihujú povrchové aj hlboké typy citlivosti. V niektorých prípadoch existuje komplex ekapyramidových symptómov vo forme plastického svalového tonusu, perorálneho automatizmu a uchopenia reflexom.

diagnostika

Variabilita klinického obrazu sťažuje rozpoznanie subdurálnych krvácaní. Pri diagnostike neurológov sa zohľadňuje povaha poranenia, dynamika zhoršeného vedomia, prítomnosť ľahkej medzery, prejavy "čelnej" psychiky a údaje o neurologickom stave. Všetci pacienti musia podstúpiť radiografiu lebky. Pri absencii iných metód môže Echo EG prispieť k rozpoznaniu hematómu. Pomocnou diagnostickou metódou pre chronické hematómy je oftalmoskopia. V fundusu často opytológa určuje stagnujúce disky optických nervov s ich čiastočnou atrofiou. Keď sa vykoná angiografia mozgových ciev, odhalí sa charakteristický "symptóm okraja" - srpkovitá zóna avaskularizácie.

Rozhodujúcimi metódami pri diagnostikovaní subdurálneho hematómu sú CT a MRI mozgu. Pri diagnostike akútnych hematómov sa uprednostňuje CT mozgu, čo v takýchto prípadoch odhaľuje homogénnu oblasť so zvýšenou hustotou, ktorá má tvar polmesiaca. Po uplynutí času sa hematóm oslabuje a krvné pigmenty sa rozpadajú, a teda po 1 až 6 týždňoch. prestane sa líšiť hustota od okolitých tkanív. V tejto situácii je diagnóza založená na posunu bočných častí mozgu v strednom smere a znaky kompresie bočnej komory. Počas MRI môže byť znížený kontrast zóny akútneho hematómu; chronické subdurálne hematómy sú spravidla charakterizované hyperintenziou v režime T2. V ťažkých prípadoch pomáha s kontrastom MRI. Intenzívna akumulácia kontrastu kapsulou hematómu umožňuje jej rozlíšenie od arachnoidnej cysty alebo subdurálnej hygromy.

liečba

Konzervatívna terapia sa uskutočňuje u pacientov bez porúch vedomia, s hematómom s hrúbkou nie väčšou ako 1 cm a sprevádzaným posunom mozgových štruktúr až do 3 mm. Konzervatívna liečba a sledovanie s kontrolou MRI alebo CT je tiež indikované u pacientov v kóme alebo stuporoch s objemom hematómu až 40 ml a intrakraniálnym tlakom pod 25 mm Hg. Art. Liečba zahŕňa: antifibrinolytické liečivá (kyselina aminokaprónová, vikasol, aprotinín), nifedipín alebo nimodipín na prevenciu vazospazmu, manitol na prevenciu edému mozgu, symptomatické látky (antikonvulzíva, analgetiká, sedatíva, antiemetiká).

Akútny a subakútny subdurálny hematóm so znakmi kompresie mozgu a dislokácie, prítomnosť ohniskových príznakov alebo ťažká intrakraniálna hypertenzia je indikáciou pre naliehavú chirurgickú liečbu. Pri rýchlom náraste dislokačného syndrómu sa urýchlené endoskopické odstránenie hematómu uskutočňuje cez otvor pre mlyn. Keď je stav pacienta stabilizovaný neurochirurgmi, vykoná sa široká kraniotómia s odstránením subdurálneho hematómu a rozpadajúcimi sa ohniskami. Chronický hematóm vyžaduje chirurgickú liečbu so zvýšeným objemom a výskytom kongestívnych diskov počas oftalmoskopie. V takých prípadoch je vystavený vonkajšiemu odvodňovaniu.

Prognóza a prevencia

Počet úmrtí je 50-90% a je najvyšší u starších pacientov. Treba poznamenať, že letalita spôsobuje nielen toľko subdurálneho hematómu ako traumatické poškodenie mozgového tkaniva. Príčinou smrti sú tiež: dislokácia mozgových štruktúr, sekundárna cerebrálna ischémia, edém mozgu. Hrozba úmrtia zostáva aj po chirurgickej liečbe, pretože v pooperačnom období je možný vývin mozgového edému. Najpriaznivejšie výsledky sa pozorujú počas operácie počas prvých 6 hodín od času TBI. V miernych prípadoch s úspešnou konzervatívnou liečbou sa subdurálny hematóm rezignuje do jedného mesiaca. Jeho transformácia na chronický hematóm je možná.

Prevencia subdurálneho krvácania úzko súvisí s predchádzaním zraneniam vo všeobecnosti a zvlášť so zraneniami hlavy. Bezpečnostné opatrenia zahŕňajú: nosenie prilieb pri jazde na motocykli, bicykli, kolieskových korčuliach, skateboardoch; nosenie prilieb na stavenisku, horolezectvo v horách, kanoistika a iné extrémne športy.

Subdurálny hematóm mozgu

Hematóm - poškodenie, ktoré sa vyznačuje výskytom obmedzenej akumulácie krvi (kvapalina alebo koagulácia) s rôznymi druhmi zranení, sprevádzané porušovaním integrity steny cievy. V závislosti od miesta sa účinky hematómu tiež líšia.

Intrakraniálne hematómy môžu byť komplikované zhoršením funkcie mozgu alebo dokonca smrťou. Subdurálny hematóm mozgu je zbierka krvi lokalizovaná medzi arachnoidom a pia mater. Tento druh je zvyčajne výsledkom poranenia hlavy.

Niekedy prasknutie cievy, ktoré spôsobilo výskyt krvácania, sa vyskytlo pri hypertenzii, aneuryzme a arteriovenóznych malformáciách mozgu.

Informácie pre lekárov: podľa ICD 10 je subdurálny hematóm definovaný ako "traumatické subdurálne krvácanie", kód S06.5.

klasifikácia

Subdurálne hematómy sú klasifikované podľa miery vývoja klinických príznakov. Existujú nasledujúce typy krvácania:

• akútny subdurálny hematóm: manifestácie sa vyskytnú v priebehu sedemdesiatich dvoch hodín od okamihu poranenia;
• subakútny subdurálny hematóm je určený vývojom symptómov v priebehu štyroch až štrnástich rokov po poranení;
• chronický subdurálny hematóm sa vyznačuje nástupom symptómov niekoľko týždňov alebo mesiacov po poranení (zvyčajne viac ako tri týždne).

Subakútne a chronické typy krvácania sa tvoria častejšie ako dôsledok vaskulárneho poškodenia pod vplyvom rôznych faktorov; akútne - v dôsledku traumatického poškodenia mozgu. Subdurálne krvácanie s rovnakou frekvenciou sa vyskytuje tak na strane poranenia, ako aj na protiľahlom biomedanálnom princípe protiprúderu (mozog sa posúva na stranu protiľahlej k nárazu a môže byť zranený pri tvári kostnej lebky na opačnej strane).

príznaky

Symptómy subdurálneho hematómu sú veľmi variabilné. Manifestácia hematómu je spôsobená lokálnymi, mozgovými a kmeňovými poruchami. Je charakterizovaná "jasným" obdobím - časovým intervalom bezprostredne po poranení, keď sú manifesty neprítomné. Doba trvania "ľahkého" obdobia sa môže líšiť od minút a hodín až po niekoľko dní. V chronických formách môže byť toto obdobie mesiace alebo roky.

Subdurálne hematómy sú charakteristické vlnovitým priebehom, zatiaľ čo iní pacienti môžu náhle spadnúť do kómy.

Ohniskové príznaky závisia od lokalizácie krvácania, mozgovej - z jeho objemu a veľkosti stláčania mozgu, príznakov kmeňa - od povahy lézie mozgového kmeňa a od percenta jeho prenikania do okcipitálneho foramenu.

Varianty choroby

Existujú tri hlavné možnosti klinického obrazu subdurálneho krvácania:

Klasická klinika. Zmena stavu vedomia nastáva v troch fázach: strata vedomia v čase zranenia, jasná "jasná" medzera, opakovaná strata vedomia. Počas obdobia zotavenia pacient hlási vážne bolesti hlavy, nevoľnosť, závraty a strata pamäti. Ohniskové symptómy sa prejavujú neskôr v období prehĺbenia omráčenia. Potom sa vyskytne prudký nárast bolesti hlavy, rozvíja sa zvracanie.

Ohniskové príznaky: najčastejšie ide o mydriázu, poruchy citlivosti, kontralaterálnu pyramídovú insuficienciu (nedostatočnú funkciu mozgu, ktorá je zobrazená na opačnej strane od strany lézie). Z príznakov kmeňa: syndróm sekundárnych kmeňov (zníženie srdcovej frekvencie, porucha funkcie dýchania, tonické kŕče).

Trojfázová klinika je viac známa pre subakútnu formu ako pre akútnu. V takýchto prípadoch môže dôjsť k eufórii, čo znižuje kritiku jeho stavu.

Dôsledky subdurálneho hematómu

Výskyt subdurálneho krvácania je sprevádzaný rýchlym premiestnením mozgu a porušením jeho štruktúr. Subdurálny hematóm sa obvykle vyvíja na pozadí vážneho poškodenia lebky a mozgu, a preto je prognosticky nepriaznivý.

Výsledok a dôsledky subdurálneho hematómu mozgu závisia od miery rozpoznávania krvácania a dobre zvolených metód liečby. Predpoveď je založená na ďalších faktoroch: vek pacienta, množstvo krvácania, somatická váha. Štatistiky dnes naznačujú vysokú mieru úmrtnosti u týchto pacientov a invaliditu medzi pozostalými.

liečba

Vyrába sa konzervatívnou metódou alebo chirurgicky, v závislosti od typu, objemu, ako aj individuálnych charakteristík pacienta. V akútnej forme je častejšie indikované odstránenie subdurálneho hematómu. Detekcia posunu a stlačenia mozgových štruktúr je stimulom operácie čo najskôr od momentu poranenia (alebo prasknutia cievy).

a) Keď sa magnetická rezonancia uskutočňuje bez kontrastu, obrázok indikuje ohniská akumulácie tekutín označené bielymi šípkami - subakútnymi subdurálnymi hematómami.
b) MRI zobrazené ohniská so zvýšenou intenzitou signálu (označené bielymi šípkami), ako aj ohniská so zníženou intenzitou signálu MRI (označené čiernymi šípkami), tieto znaky sú charakteristické pre akútne subdurálne hematómy.

Absolútnou indikáciou pre chirurgickú liečbu subdurálneho hematómu je hrúbka nahromadenej krvi väčšej ako jeden centimeter, ktorá je určená zobrazovacou štúdiou (MSCT, MRI). Pooperačné obdobie by malo sprevádzať udržiavanie vitálnych funkcií, kontrola intrakraniálneho tlaku.

Operácia je tiež indikovaná na subakútne subdurálne krvácanie, ak dôjde k zvýšeniu ohniskových symptómov, výskyt príznakov intrakraniálnej hypertenzie.

Všetko najdôležitejšie o subdurálnom hematóme

Subdurálny hematóm mozgu - akumulácia krvi v priestore medzi dura mater a arachnoidom, ktorá vzniká pri pretrhnutí krvných ciev. Príčinou hematómov vo väčšine prípadov je tupé poranenie hlavy. Percento z uvažovanej patológie je 1-5% z celkového počtu uzavretých poranení hlavy. Krvácanie v oblasti meningu sa často rozvíja u mužov vo veku nad 40 rokov.

Etiológia a patogenéza

Intrakraniálne hematómy vznikajú v dôsledku takých účinkov, ako sú:

• silné rany s tupým predmetom na hlave;
• ostré pohyby hlavy smerom tam a späť, čo vedie k posunu mozgu;
• náhle zmeny tlaku;
• vaskulárna patológia alebo patológia systému koagulácie krvi;
• fetálna extrakcia pomocou klieští (subdurálne hematómy novorodencov).

Krvácania v oblasti meningov sú zriedka nezávislé ochorenie. Najčastejšie sa vyskytujú v súvislosti s kontúziou a mŕtvicou v mozgu, intracerebrálnym krvácaním, deformáciou a zlomeninou kostí klenby alebo základne lebky.

Patologický účinok intrakraniálnych hematómov je založený na mechanickom kompresii mozgu s vývojom vhodných neurologických symptómov. Veľkosť ohňa je schopná dosiahnuť 150 centimetrov. V závislosti od intenzity krvácania môžu byť subdurálne hematómy akútne, subakutívne alebo chronické:

• Akútna subdurálna forma - nastáva vtedy, ak dôjde k ťažkým traumatickým poraneniam mozgu, rýchlo sa rozvíja a má takmer žiadnu jasnú medzeru.
• Subakútna subdurálna forma - sa rozvíja 4-14 dní po TBI. Príznaky kompresie mozgu sa zaznamenajú po uplynutí hlavných symptómov.
• Chronický subdurálny hematóm - diagnostikovaný týždeň alebo mesiac po poranení. Nevedie k vzniku klasických príznakov kompresie mozgu, rieši sa samostatne alebo pretrváva niekoľko rokov. Chronické subdurálne krvácanie môže spôsobiť duševné poruchy, poruchu pamäti, vznik parézy a paralýzu.

V chronickom priebehu ochorenia sa objem krvácania môže meniť kvôli filtrácii tekutiny cez polopriepustnú kapsulu, ktorá obsahuje hematóm. Zároveň sa často zvyšuje veľkosť formácie, po ktorej sa patológia stáva akútnou. Objem chronických hematómov dosahuje 200 ml a ich hrúbka dosahuje niekoľko centimetrov.

Subdurálne krvácanie sa môže prejaviť rôznymi spôsobmi v závislosti od formy ochorenia.

Akútny prúd

Subdurálny akútny hematóm zvyčajne prebieha na pozadí iných poranení mozgu, lebky a intrakraniálneho priestoru. Pacient má nasledovné príznaky:

• zhoršovanie vedomia (omráčenie, podráždenie alebo kóma);
• nestabilný krvný tlak;
• nystagmus alebo anizokória;
• ohniskové príznaky poškodenia mozgu;
• bradykardia alebo tachykardia;
• ostrý bolesť hlavy s uloženou mysľou.

Intrakraniálne poranenia krvných ciev u novorodencov sa prejavujú úzkosťou dieťaťa, vracanie, zväčšenie veľkosti hlavy, strata vedomia a stres prameňa.

Subakútny prúd

Symptómy subakútnych hematómov sú špecifickejšie. Ako bolo spomenuté vyššie, príznaky patológie sa objavujú po úpadku hlavných symptómov TBI. Niekoľko dní po poranení pacienti vykazujú známky ako:

• postupne sa rozvíjajúce poruchy vedomia až do kómy;
• anizokariya;
• porušovanie orientácie v priestore;
• duševné poruchy;
• epileptické záchvaty;
• fokálne neurologické príznaky (strata sluchu, zrak, prehltnutie, reč).

Charakteristickým rysom subakútneho priebehu hematómov je postupný vývoj klinických symptómov a zhoršenie stavu pacienta. V histórii je silná rana do hlavy.

Chronický kurz

Chronické subdurálne hematómy sú charakterizované prítomnosťou obmedzujúcej kapsuly, ktorá vedie k lokalizovanej kompresii mozgu. V klasickej forme sa zriedka vyskytujú chronické hematómy. Častejšie u pacientov sa vyskytujú nasledovné príznaky:

• bolesti hlavy;
• duševné poruchy;
• zmeny znakov;
• nevhodné správanie;
• paréza a paralýza;
• príznaky lokálneho poškodenia mozgu.

Vývoj duševných porúch a nedostatočná diagnostika často spôsobuje hospitalizáciu takýchto pacientov v psychiatrických nemocniciach. Súčasne sa hematómy s chronickým priebehom môžu vyriešiť alebo zostať v lebke mnoho rokov. Klasická symptomatológia intrakraniálneho krvácania sa vyskytuje vtedy, keď dochádza k opätovnému krvácaniu z venóznych ciev do dutiny kapsuly.

Komplex symptómov opísaný vyššie nie je úplný. Zjavenie traumatických poranení mozgu sa môže značne líšiť. Preto diagnóza intrakraniálnych hematómov a ďalšie poškodenie orgánov hlavy sa vykonáva výlučne na základe inštrumentálnych a hardvérových štúdií.

Diagnóza subdurálnych hematómov

Používa sa hlavná diagnostická metóda pre štúdium subdurálnych hematómov alebo zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie. Výskum umožňuje nielen identifikovať prítomnosť patologického zamerania, ale aj určiť jeho lokalizáciu s vysokou presnosťou. MRI sa považuje za presnejšiu techniku. Avšak kvôli vysokým nákladom a prítomnosti kontraindikácií sa CT často používa v praxi.

Pri absencii CT a MRI zariadení sa diagnostikuje subdurálne krvácanie na základe ultrazvukových údajov, rádiografického vyšetrenia hlavy a karotickej angiografie. Tieto vyšetrenia sú dostatočné na diagnostikovanie, ale nie dostatočné na prípravu pacienta na operáciu.

Diagnóza by mala brať do úvahy klinické symptómy prítomné u pacienta. Nedostatok vedomia v prítomnosti príznakov hematómu je indikáciou pre operáciu. Avšak prítomnosť kómy v neprítomnosti intrakraniálneho krvácania poskytuje dôvod na vyšetrenie pacienta v iných oblastiach.

Subdurálne hematómy by sa mali odlišovať od subdurálnych hygroskopických klastrov cerebrospinálnej tekutiny, ktoré vyplývajú z poškodenia arachnoidnej membrány. Klinické aj CT príznaky tejto patológie sú podobné známkam krvácania.

Liečba subdurálneho krvácania

Chirurgická metóda liečby sa považuje za hlavnú s patologickou formou, ako je napríklad subdurálny hematóm. Konzervatívna liečba sa používa na malé veľkosti nidusu, zachované vedomie pacienta a žiadne príznaky progresie ochorenia.

Základom konzervatívnej liečby sú nasledujúce skupiny liekov:

1. Hemostatické (kyselina aminokapronová, vikasol, etamzilát) - pomáhajú zastaviť krvácanie, zabraňujú zvýšeniu veľkosti hematómu.
2. Diuretikum (lasix, furosemid, manitol) - prevencia edému mozgu, zníženie veľkosti hematómu v dôsledku odstránenia tekutiny z tela.
3. Antibiotiká (cefalosporíny, fluorochinolóny) zabraňujú vzniku infekčných komplikácií. Zvlášť dôležité pri poranení otvorenej hlavy.
4. Antihistaminiká (suprastin, tavegil) - zníženie úrovne senzibilizácie tela, predchádzanie alergickým reakciám.
5. Nesteroidné protizápalové lieky (analgin, ibuprufen) - zmierňujú bolestivý syndróm, znižujú intenzitu zápalového procesu.

Okrem vyššie uvedeného sú pacientom s subdurálnym hematómom predpísané posilňujúce liečenie. Schéma zahŕňa multivitamínové komplexy, činidlá, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu biologických tekutín a znižujú potrebu kyslíka v tkanivách. V závislosti od prejavov ohniskových príznakov je predpísaná symptomatická liečba.

Subdurálne krvácanie vyžaduje operáciu, ak lézia dosiahne veľkú veľkosť, rastie, vedie k stlačeniu dôležitých častí mozgu. Chirurgia sa vykonáva v celkovej anestézii v podmienkach neurochirurgickej operačnej sály.

Podstatou operácie je vytvorenie otvorov v lebke, ktorými sa hematóm odstraňuje vákuom. Táto technika je upravená na chirurgickú liečbu chronických subdurálnych hematómov. Rýchle odstránenie obsahu kapsuly môže viesť k poškodeniu ciev, opakovanému intrakraniálnemu krvácaniu, recesii mozgu. Odstránenie krvi sa preto postupuje postupne pomocou inštalácie katétra.

V prvých dňoch po chirurgickom zákroku sa pacientom ukáže prísny odpočinok v posteli. Celkové obdobie zotavenia je 2 až 4 týždne bez pooperačných komplikácií. Počas tohto obdobia sú pacientom predpísaná liečba podobná terapii konzervatívnej liečby hematómu. Korekcia liečby sa vykonáva v súlade s výsledkami testov a pooperačných vyšetrení, ako aj na základe objektívnych údajov získaných počas vyšetrenia pacienta.

Podpora resuscitácie

V prípade porušenia životne dôležitých funkcií pacienti často potrebujú resuscitáciu. Pacient je hospitalizovaný na jednotke intenzívnej starostlivosti a jednotke intenzívnej starostlivosti o respiračné zlyhanie, činnosť srdca, hemodynamiku a vývoj kómy. Subdurálne krvácanie môže vyžadovať nasledujúce resuscitačné opatrenia:

• tracheálna intubácia alebo tracheostómia;
• katetrizácia centrálnej žily;
• zavedenie močového katétra;
• poskytovanie nepretržitého monitorovania;
• kontinuálne podávanie presorových amínov (dopamín);
• srdcová korekcia;
• parenterálna alebo umelá enterálna výživa (gastrostómia, nasogastrická trubica);
• profesionálnu starostlivosť.

Môže byť potrebný resuscitačný benefit a pacienti podstupujúci operáciu na odstránenie hematómu. Po ukončení zákroku sa pacienti na 2-3 dni umiestnia do neurochirurgickej resuscitácie.

predpovede

Subdurálne krvácanie s akútnym priebehom má nepriaznivú prognózu. Úmrtnosť dosahuje 40-50%. Také vysoké počty sú spôsobené nielen samotným hematómom, ale aj sprievodným poškodením mozgu. Mortalita u subakutných hematómov nepresahuje 15-20%. V chronickom priebehu ochorenia dochádza k úmrtiu pacienta iba v prípade opakovaného krvácania a významného zvýšenia veľkosti hematómu. Vzhľadom na to, že chronické hematómy sa často vyvíjajú v starobe, ako aj u jedincov trpiacich alkoholizmom, patológia často zostáva nediagnostikovaná. Skutočná príčina smrti vzniká až po prirodzenej smrti pacienta.

Šance na prežitie sa významne zvyšujú s včasnou diagnózou a odstránením patologického zamerania. Preto povinné vyšetrenie pacientov prijatých do nemocníc v stave bezvedomia zahŕňa röntgenové vyšetrenie lebky a vypočítanú tomografiu hlavy.

Liečba subdurálneho hematómu

Príčiny subdurálneho hematómu

Subdurálny hematóm sa nazýva jednou z odrôd krvnej akumulácie v mozgu. Názov "subdurálny" znamená, že lokalizácia hematómu je obmedzená na dura mater a arachnoid. Okrem toho sa rozlišujú epidurálne, intracerebrálne a intraventrikulárne intrakraniálne hematómy. Ide o intrakraniálne hematómy, ktoré sa ukážu ako najčastejšia príčina kompresie mozgu pri traumatickom poškodení mozgu. Sú tiež výsledkom toho istého traumatického poranenia mozgu.

Medzi ďalšie najpopulárnejšie dôvody výskytu subdurálnych hematómov patria patologické cerebrálne vaskulárne patológie a lieky. Medzi vaskulárnou patológiou, hypertenznou chorobou, arteriálnymi aneuryzmami, arteriovenóznymi malformáciami sa zaznamenala osobitná pozornosť; antikoagulanciá sú najnepriaznivejšie lieky (používajú sa na prevenciu tvorby krvi a zmeny aktivity koagulačného systému).

Medzi pacientmi postihnutými TBI je akútny subdurálny hematóm 1-5% a dosahuje 9-22%, ak dôjde k závažnému TBI. Zo všetkých rozmanitostí hematómov sa na prvom mieste dostávajú subdurálne a až 2/5 celkového počtu intrakraniálnych krvácaní klesá na zlomok izolovaných. U mužov je táto patológia trikrát častejšia ako u žien. Napriek tomu, že z patológií súvisiacich s vekom sú zistené zranenia a patológia, ktorá z nich vyplýva, ľudia starší ako 40 rokov majú väčšie riziko.

Základom pre tvorbu subdurálnych hematómov sú poranenia hlavy s rôznou závažnosťou. Pri tvorbe akútneho subdurálneho hematómu je traumatické poškodenie mozgu pomerne ťažké a pre chronické a subakútne sú dostatočné relatívne malé poranenia. Je pozoruhodné, že subdurálny hematóm (na rozdiel od epidurálnej) sa môže tvoriť nielen priamo v poškodenej časti hlavy, ale aj na opačnej strane. Existuje niekoľko mechanizmov na tvorbu subdurálnych hematómov:

• gomolateralnye
  • v dôsledku vplyvu traumatického činidla s malou oblasťou použitia na stacionárnej alebo neaktívnej hlave; existuje lokálna kontúzia mozgu a prasknutie paliva alebo kortikálnych ciev v oblasti poškodenia.
• kontralaterálne miesto aplikácie
  • v dôsledku premiestnenia mozgu pri náraze hlavy s pomerne rýchlym pohybom na masívnom stacionárnom alebo pomaly sa pohybujúcom sa objekte (spadajúci z relatívne vysokej nadmorskej výšky, z pohybujúceho sa vozidla na chodník, kolízie automobilov, motocyklov, spadajúceho dozadu atď.); dochádza k prasknutiu mostíkových žíl prúdiacich do horného sagitálneho sínusu.
  • v dôsledku vplyvu traumatického činidla so širokou oblasťou použitia na pevnej hlave (zasiahnutá logom, padajúcim predmetom, snehovým blokom, stranou lietadla atď.); tam nie je toľko lokálnej deformity lebky ako posunutie mozgu, prasknutie žíl, ktoré prúdi do sagitálneho sinu.

Často sú súčasťou rôznych mechanizmov tvorba subdurálnych hematómov, čo vysvetľuje významnú frekvenciu ich bilaterálnej polohy.

Klinický obraz vo vývoji subdurálnych hematómov pozostáva z mozgových, lokálnych a sekundárnych kmeňových symptómov. Je to spôsobené kompresiou a dislokáciou mozgu s rozvojom intrakraniálnej hypertenzie. Osobitná pozornosť pri pochopení symptómov v tejto patológii by sa mala venovať prítomnosti "ľahkej" medzery. Toto je obdobie po poranení, v ktorom úplne chýbajú klinické prejavy subdurálneho hematómu. Jeho trvanie sa pohybuje vo veľmi širokom rozmedzí - od niekoľkých minút a hodín (s akútnym vývojom) až po niekoľko dní (s podvojným vývojom) a týždňov, mesiacov, rokov (s chronickým vývojom). Začiatok výrazných klinických prejavov je vyvolaný rôznymi faktormi:

• ďalšie, sekundárne trauma,
• prekrvenie krvného tlaku.

Keď sú subdurálne hematómy zvyčajne výrazná vlnobitosť a postupnosť pri zmene stavu vedomia. Existujú však prípady, keď pacienti náhle spadajú do kómy, ako v prípade epidurálnych hematómov. Výskyt symptómov v subdurálnom hematóme sa často vyskytuje v troch fázach, ale nie vždy. Ide o tieto tri fázy:

• primárna strata vedomia po poranení
• jeho vymáhanie po dobu
• následné opätovné vypnutie.

Na rozdiel od epidurálnych hematómov, pri ktorých dochádza k poškodeniu vedomia hlavne pozdĺž typu kmeňa, s subdurálnym hematómom, najmä s podsúčasťou a chronickým, často rozpadom vedomia pozdĺž typu kôry s vývojom:

• jednostranné, deliriózne stavy,
• porucha pamäti so znakmi Korsakoffovho syndrómu,
• "čelnej psychiky" s poklesom kritiky na svoj štát,
• aspontannost,
• eufória,
• poruchy správania.

V klinickom zobrazení subdurálnych hematómov sa často zaznamenáva psychomotorické vzrušenie, epileptické záchvaty sú možné a prevažujú zovšeobecnené konvulzívne paroxysmy. Odhaľujú plastické zmeny svalového tonusu, celkovej tuhosti a pomalosti pohybov, reflexov ústneho automatizmu a uchopenia reflexu.

Trvalým príznakom patologického vývinu je bolesť hlavy, má tzv. Škrupinový tón (vyžaruje očné bulvy, zadná časť hlavy, nastáva pri očných pohyboch a je sprevádzaná fotofóbiou). Cefalgia je okrem iného charakterizovaná miestnou bolesťou pri náraze lebky, difúznym hypertenzným charakterom, pocitom "prasknutia". Doba amplifikácie bolesti hlavy s subdurálnym hematómom je často sprevádzaná vracaním.

Medzi ohniskovými znakmi v subdurálnych hematómoch zohráva najdôležitejšiu úlohu jednostranná mydriáza s poklesom alebo stratou reakcie žiaka na svetlo. Dilatácia žiaka na strane protiľahlej k hematómu je oveľa menej často zaznamenaná, je spôsobená kontúziou protiľahlej hemisféry alebo zovretie mozgového kmeňa oproti hematómu pri otvorení cerebelárneho ohnutia. Pri akútnom subdurálnom hematóme prevažuje obmedzenie dilatácie homolaterálneho žiaka so stratou jeho reakcie na svetlo. Pri subakútnych a chronických subdurálnych hematómoch je mydriáza častejšie a dynamickejšia.

Pyramídový hemisyndróm s akútnym subdurálnym hematómom, na rozdiel od epidurálnej, je v diagnostickom význame nižší ako mydriáza. Ak pyramídový hemisyndróm dosiahne stupeň hlbokej parézy alebo paralýzy, existuje dôvod na podozrenie na súbežnú kontúziu mozgu. Bilaterálne pyramídové a iné fokálne príznaky môžu byť spôsobené dvojstrannou lokalizáciou subdurálnych hematómov. Poruchy citlivosti vo frekvencii sú oveľa nižšie ako pyramídové symptómy. Podiel extrapyramidových symptómov v subdurálnych hematómoch, najmä chronických, je pomerne vysoký.

Klasická verzia subdurálneho hematómu je zriedkavá, ale je podrobne popísaná. V čase TBI je zaznamenaná krátka strata vedomia, počas ktorej sa zotavuje len mierne omráčenie alebo jeho prvky. Interval svetla trvá 10-20 minút, niekedy niekoľko hodín, extrémne zriedka 1-2 dni. Pacienti môžu mať bolesť hlavy, nevoľnosť, závrat. Spolu s relatívnou primeranosťou správania a orientácie v prostredí sa zaznamenáva rýchle vyčerpanie a spomalenie intelektuálnych a mnezových procesov. Ohniskové neurologické symptómy sú neprítomné alebo minimálne. Ďalšia fáza sa vyznačuje prehĺbením omráčenia a výskytom zvýšenej ospalosti, psychomotorickej agitácie. Nedostatok ochorenia sa stáva viditeľným, bolesť hlavy sa prudko zvyšuje, opakuje sa zvracanie. Príznaky ohniskovej dislokácie sa zreteľne prejavujú vo forme homolaterálnej mydriázy, kontralaterálnej pyramidálnej insuficiencie a porúch citlivosti. Spolu s deaktiváciou vedomia, syndróm sekundárnych kmeňov s bradykardiou, zvýšeným krvným tlakom, zmenami v respiračnom rytme, bilaterálnymi poruchami funkcie vestibulárneho aparátu a okulomotorickými reflexmi sa rozvíjajú tonické kŕče.

Variant subdurálneho hematómu s vymazanou "jasnou" medzerou je typický pre hematóm spôsobený ťažkými kontúnami mozgu. Tu sa primárna strata vedomia môže ľahko rozvinúť do kómy mozgu. Ohniskové a stonkové príznaky, spôsobené primárnym poškodením mozgu, sú vyjadrené. V budúcnosti si všimnite čiastočné oživenie vedomia. Obeť, ktorá sa vynorila z kómy, niekedy má psychomotorické rozrušenie, hľadá antalgické postoje. Často je možné identifikovať bolesť hlavy, meningeálne príznaky sú vyjadrené. Takéto obdobie trvá niekoľko minút až dní, je nahradené opakovanou deaktiváciou vedomia až po stupor alebo kóma s vývojom príznakov dislokácie.

Možnosť bez "ľahkej" medzery. Veľmi častý variant subdurálneho hematómu, typický pre viacnásobné závažné poškodenie mozgu. Sopor (a častejšie kóma) od momentu zranenia operácie alebo smrti pacienta neprechádza žiadnou významnou pozitívnou dynamikou.

Chronické subdurálne hematómy sú charakterizované tvorbou určitej kapsuly autonómne existujúcej s mozgom a stanovením všetkých následných patofyziologických a klinických dynamík.

Ako liečiť subdurálny hematóm?

Liečba subdurálnych hematómov sa môže uskutočňovať konzervatívnymi a chirurgickými metódami. Výber taktiky sa určuje individuálne, berúc do úvahy objem hematómu, fázu jeho vývoja a stav pacienta.

Absolútne indikácie pre chirurgickú liečbu subdurálnych hematómov sú:

• akútny subdurálny hematóm spôsobujúci kompresiu a vytesnenie mozgu; čím skôr je odstránený subdurálny hematóm, tým výhodnejšie je prognóza na zotavenie;
• subakútny subdurálny hematóm so zvyšujúcimi sa fokálnymi symptómami a / alebo príznakmi intrakraniálnej hypertenzie.

Akékoľvek iné okolnosti môžu byť základom operácie iba podľa uváženia ošetrujúceho lekára, berúc do úvahy kombináciu klinických a rádiologických údajov.

Liečba subdurálneho hematómu je dôležitá:

• pre obete jasného vedomia:
  • s hrúbkou hematómu menej ako 10 mm,
  • ak posun stredných štruktúr nie je väčší ako 3 mm,
  • bez drvenia bazálnych cisterien;
• pre obete v sopore alebo kóme (s dynamickým klinickým, CT a MRI kontrolou):
• so stabilným neurologickým stavom,
• pri absencii príznakov kompresie mozgového kmeňa,
• s intrakraniálnym tlakom nie väčším ako 25 mm Hg,
• s objemom subdurálneho hematómu maximálne 40 ml.

Resorbcia rovinného subdurálneho hematómu sa spravidla vyskytuje počas jedného mesiaca.

V niektorých prípadoch sa kapsula tvorí okolo hematómu, čo znamená, že proces je chronizovaný. Ak dynamické pozorovanie poukazuje na zhoršenie stavu pacienta alebo na zvýšenie bolesti hlavy, dochádza k stagnácii ostrosti, čo je indikátor chirurgického zásahu a konkrétnejšie pre uzavretú vonkajšiu drenáž.

Aké ochorenia sa môžu spájať

V približne polovici prípadov s subdurálnym hematómom sa zaznamenáva bradykardia. Preťaženie v oku je častou súčasťou kompresného syndrómu. V chronickom priebehu dochádza k zníženiu zrakovej ostrosti a prvkov atrofie hlavy zrakového nervu. Treba poznamenať, že v súvislosti s ťažkými súbežnými kontúnami mozgu sú subdurálne hematómy, najmä akútne, často sprevádzané kmeňovými poruchami vo forme respiračných porúch, hypertenziou alebo hypotenziou, skorou hypertermiou, difúznymi zmenami svalového tonusu a reflexnou sférou.

Často je zmena priemeru žiaka v subdurálnom hematóme sprevádzaná ptózou horného očného viečka na tej istej strane, čo je spojené s obmedzením pohyblivosti očnej gule a najčastejšie naznačuje vznik craniobazálneho radikulárneho očného motora.

Liečba subdurálneho hematómu v domácnosti

Chirurgická liečba subdurálneho hematómu by sa mala uskutočniť čo najskôr po poranení alebo pri klinickom pozorovaní pacienta počas konzervatívnej liečby bez účinkovania.

Keď sa zvolí konzervatívna liečba, hospitalizácia nebude nadbytočná, lebo v nemocnici je najjednoduchšie splniť všetky podmienky pre úspešné zotavenie:

• odpočinok v posteli
• dlhodobé užívanie vstrebateľných hematómov liekov (a môžu tiež spôsobiť rad komplikácií),
• maximálna kontrola lekárskym personálom, pretože existuje značné riziko zhoršenia neurologického stavu.

Aké lieky na liečbu subdurálneho hematómu?

Názvy farmakologických prípravkov, ako aj ich dávkovanie a dĺžka trvania podávania určuje ošetrujúci lekár. Voľba medzi konzervatívnou a chirurgickou liečbou spočíva v jeho kompetencii a ak sa odporúča použiť farmakologickú liečbu, ďalšia voľba sa presunie do roviny prípustných a potrebných liekov. Môžu to byť kortikosteroidy alebo iné resorbovateľné hematómy.

Liečba subdurálneho hematómu ľudovými metódami

Použitie ľudových prostriedkov na liečbu subdurálneho hematómu nie je možné, pretože fytopreparáty a rastlinné extrakty nemajú žiadny vplyv na mechanizmus resorpcie hematómu. Takýto prístup môže prispieť k chronizácii procesu alebo k zhoršeniu všeobecného blahobytu pacienta, pretože je stratený čas na poskytnutie odbornej pomoci.

Liečba subdurálneho hematómu počas tehotenstva

Liečba subdurálneho hematómu u tehotných žien sa vykonáva rovnakým spôsobom ako zvyčajne. Preferované sú najbezpečnejšie farmakologické prípravky pre matku a dieťa. Ak vznikne otázka nemožnosti udržania tehotenstva alebo zdravého dieťaťa po navrhovanej liečbe, rozhodnutie sa robí spoločne s lekármi a blízkymi príbuznými, ale z medicínskeho hľadiska je prioritou zachovanie života a zdravia ženy.

Čo by som mal kontaktovať lekár, ak máte subdurálny hematóm

Diagnóza subdurálneho hematómu nie je najjednoduchšia udalosť. Je potrebná široká škála diagnostických postupov a ich vysoko profesionálne prevedenie. Hlavná ťažkosť spočíva v rozmanitosti klinických prejavov a podobnosti symptómov s ďalšími následkami poranenia hlavy.

Za predpokladu, že subdurálny hematóm nie je sprevádzaný vážnym sprievodným poškodením mozgu, jeho diagnóza je založená na trojfázovej zmene vedomia:

• primárna strata v čase úrazu,
• charakteristické pre "ľahkú" medzeru
• opätovné vypnutie kvôli kompresii mozgu.

Kľúčovou úlohou pri rozpoznávaní subdurálneho hematómu a objasnením jeho lokalizácie, veľkosti a dôsledkov pre činnosť mozgu sú CT a MRI.

Na CT vyšetrení sa našlo nasledovné:

• akútny subdurálny hematóm je charakterizovaný kosáčikovitou oblasťou s homogénnou hustotou;
• subdurálne hematómy môžu byť bilaterálne, prechádzajú do hemisférickej medzery a na mozoček;
• v dôsledku zriedenia obsahu hematómu, rozpadu krvných pigmentov je možný postupný pokles jeho hustoty;
• prejavujú sa príznaky poklesu intrakraniálnych rezervných priestorov (kontrakcia komorového systému, kompresia konvexitálnych subarachnoidných trhlín, mierna alebo silná deformácia bazálnych cisterien);
• vývoj dislokácie hydrocefalu sa spája s kompresiou subarachnoidálnych priestorov.

Obraz MRI sa odohráva:

• nízky kontrast kvôli absencii methemoglobínu;
• heterogénnosť ich štruktúry v prípadoch opakovaných krvácaní v subakútnych alebo chronických subdurálnych hematómoch;
• viditeľnosť kapsuly chronických hematómov, pretože intenzívne sa hromadí kontrastné činidlo, na rozdiel od hygromy a arachnoidných cystí;
• identifikácia planárnych subdurálnych hematómov, najmä tých, ktoré vstúpili do interhemisférickej trhliny alebo sa rozšírili v podstate.

Diagnóza by mala brať do úvahy sekundárne príznaky:

• stlačenie alebo mediálny pohyb konvexitálneho subarachnoidného suldu,
• zúženie homolaterálnej bočnej komory,
• dislokácia stredných štruktúr
• fenomén sedimentácie, keď je spodná časť hematómu v dôsledku usadzovania prvkov vysokej hustoty krvi hyperintenzívna a horná časť je izo-alebo hypo-intenzívna.

Po odstránení subdurálneho hematómu dochádza k normalizácii polohy a veľkosti komorového systému, cisterny mozgovej bázy a subarachnoidných trhlín.

Liečba subdurálneho hematómu

Subdurálny hematóm je objemová akumulácia krvi umiestnená medzi pevné a arachnoidné meningy a spôsobuje kompresiu mozgu.

epidemiológia

Veľká väčšina subdurálnych hematómov vzniká v dôsledku TBI. Oveľa menej často sa vyskytujú v vaskulárnej patológii mozgu (napríklad hypertenzia, arteriálne aneuryzmy, arteriovenózne malformácie atď.) A v niektorých prípadoch sú spôsobené použitím antikoagulancií. Izolované subdurálne hematómy predstavujú približne 2/5 celkového počtu intrakraniálnych krvácaní a najprv patria medzi rôzne typy hematómov. Medzi pacientmi postihnutými TBI je akútny subdurálny hematóm 1-5%, s vážnym TBI dosahuje 9-22%. Subdurálne hematómy prevažujú u mužov v porovnaní so ženami (3: 1), sú splnené vo všetkých vekových kategóriách, ale častejšie u osôb starších ako 40 rokov.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA

Subdurálne hematómy sa vyvíjajú s poraneniami hlavy rôznej závažnosti. Pri akútnych subdurálnych hematómoch je závažnejší TBI charakteristický a pre subakútne a (predovšetkým) chronické pomerne ľahké poranenie. Na rozdiel od epidurálnych, subdurálnych hematómov sa vyskytujú nielen na strane aplikácie traumatického činidla, ale aj na opačnej strane (približne s rovnakou frekvenciou).

Mechanizmy tvorby subdurálnych hematómov sú odlišné. Keď homolateral škody do istej miery to je podobné k tvorbe epidurálny hematóm, traumatické činidlom, ktoré je malá oblasť použitia má vplyv na stacionárne alebo sedavý hlavy, čo spôsobuje miestne poranenia mozgu a narušenia alebo kortikálnych Pial cievy v mieste poranenia.

Education subdurálny hematóm, kontralaterálny mieste aplikácie traumatické činidlo, zvyčajne kvôli mozgovej kompenzovať vznikajúce pri náraze hlavy, ktorá sa nachádza v relatívne rýchlom pohybe masívne stacionárne alebo sedavý subjektu (pokles z pomerne veľkej výšky z idúceho vozidla na vozovke, kolízie automobilov, motocyklov, spadnúť dozadu atď.). Súčasne sa prerušujú tzv. Mostové žily, ktoré preniknú do horného sagitálneho sínusu.

Vývoj subdurálnych hematómov je možný aj pri absencii priamej aplikácie traumatického činidla na hlavu. Náhla zmena rýchlosti alebo smeru pohybu (s náhlym zastavením rýchlo sa pohybujúcej dopravy, pádom z výšky na nohy, zadok atď.) Môže tiež spôsobiť posun cerebrálnych hemisfér a slzy zodpovedajúcich žíl.

Okrem toho môže dôjsť k subdurálny hematóm na opačnej strane po vystavení traumatickej činidlo, ktoré má širokú oblasť použitia, pevnú hlavu, v prípade, že nie je moc lokálne deformácie lebky, ako posunutie mozgu, často s žily medzery prúdi do sagitálnej sinus (klesajúci rana log objekt, snehový blok, doska lietadla atď.). Často sú súčasťou rôznych mechanizmov tvorba subdurálnych hematómov, čo vysvetľuje významnú frekvenciu ich bilaterálnej polohy.

V niektorých prípadoch sú subdurálne hematómy tvorené priamym poškodením žilových dutín, čo je porušením integrity dura mater s prasknutím jeho ciev, ako aj poškodením kortikálnych artérií.

Pri vývoji Subakútny, a to najmä chronických subdurálny hematóm hrajú významnú úlohu ako sekundárny krvácanie vyskytujúce sa v dôsledku porušenia integrity nádoby pod vplyvom degeneratívnych, angioneurotický a angionekroticheskih faktorov.

KLINICKÁ OBRÁZKA

Klinické prejavy subdurálnych hematómov sú veľmi variabilné. Spolu s ich objemom, zdrojom krvácania, rýchlosťou tvorby, lokalizáciou, distribúciou a inými faktormi je to kvôli častejšiemu než epidurálnym hematómom, závažnému sprievodnému poškodeniu mozgu; pomerne často (v súvislosti s mechanizmom protistrany) sú bilaterálne.

Klinický obraz pozostáva z mozgových, lokálnych a sekundárnych kmeňových symptómov, ktoré sú spôsobené kompresiou a dislokáciou mozgu s rozvojom intrakraniálnej hypertenzie. Typicky je prítomnosť takzvaného "jasného" obdobia - čas po poranení, keď chýbajú klinické prejavy subdurálneho hematómu. Trvanie "ľahkého" obdobia (rozvinutého alebo vymazaného) s subdurálnym hematómom sa mení v širokom rozmedzí - od niekoľkých minút a niekoľkých hodín (s akútnym vývojom) až po niekoľko dní (s podvojným vývojom). V chronickom priebehu môže toto obdobie dosiahnuť niekoľko týždňov, mesiacov a dokonca rokov. V takýchto prípadoch môžu byť klinické prejavy hematómu spúšťané rôznymi faktormi: dodatočnou traumou, výkyvmi krvného tlaku atď. So súbežnou kontúziou mozgu "jasná" medzera často chýba. Keď sú subdurálne hematómy jasnejšie ako pri epiduráloch, prejavuje sa vlnivosť a postupnosť pri zmene stavu vedomia. Avšak niekedy pacienti náhle spadajú do kómy, ako v prípade epidurálnych hematómov.

Preto môžu chýbať trifázové poruchy vedomia často charakterizované klinickým priebehom subdurálneho hematómu (primárna strata vedomia po poranení, jeho zotavenie počas obdobia a následné opätovné vypnutie).

Na rozdiel od epidurálny hematóm, v ktorom porucha vedomia sa vyskytujú hlavne zastaviť typ, s subdurálny hematóm, najmä keď za akútne a chronické, často poukazujú na rozpad vedomie kortikálnej typ vývojovej amential, Oneiric, deliriepodobnyh stavy, poruchy pamäti s rysmi Korsakova syndrómu, ako aj "čelnú psychiku" s poklesom kritiky na stav, udržateľnosť, eufóriu, absurdné správanie a porušenie kontroly nad funkciami panvových orgánov.

V klinickom zobrazení subdurálnych hematómov sa často zaznamenáva psychomotorické vzrušenie. Pri subdurálnych hematómoch sú epileptické záchvaty o niečo častejšie ako u epidurálnych hematómov. Vznikajú zovšeobecnené konvulzívne paroxysmy.

Bolesť hlavy u prístupných pacientov s subdurálnym hematómom je takmer konštantným príznakom. Spolu s cephalgia s obálkou odtieňa (ožarovanie bolesti buľvy, krku, bolesť oka o pohybe, fotofóbia, atď), a objectifications miestnej jemná na bicie lebke v subdurálny hematóm častejšie ako s epidurálnou, plní a difúzna hypertenzná bolesti hlavy, sprevádzané pocitom "prasknutia" hlavy. Doba amplifikácie bolesti hlavy s subdurálnym hematómom je často sprevádzaná vracaním.

V približne polovici prípadov s subdurálnym hematómom sa zaznamenáva bradykardia. Pri subdurálnych hematómoch, na rozdiel od epidurálov, je častejšia súčasť kompresného syndrómu prekrvenie v oku. U pacientov s chronickými hematómami sa môžu identifikovať kongestívne disky so zníženou zrakovou ostrosťou a prvkami atrofie zrakového nervu. Treba poznamenať, že v súvislosti s ťažkými súbežnými kontúnami mozgu sú subdurálne hematómy, najmä akútne, často sprevádzané kmeňovými poruchami vo forme respiračných porúch, hypertenziou alebo hypotenziou, skorou hypertermiou, difúznymi zmenami svalového tonusu a reflexnou sférou.

Pre subdurálne hematómy, na rozdiel od epidurálnych, prevažujú bežné mozgové príznaky oproti pomerne bežným ohniskom. Avšak sprievodné modriny, ako aj javy dislokácie niekedy určujú prítomnosť komplexnej korelácie rôznych skupín symptómov v klinickom zobrazení ochorenia.

Medzi ohniskovými znakmi v subdurálnych hematómoch zohráva najdôležitejšiu úlohu jednostranná mydriáza s poklesom alebo stratou reakcie žiaka na svetlo. Mydriáza, homolaterálny subdurálny hematóm, sa nachádza v polovici pozorovaní (a v akútnych subdurálnych hematómoch - v 2/3 prípadov), čo výrazne prevyšuje počet podobných nálezov epidurálnych hematómov. Rozšírenie žiaka na strane protiľahlej k hematómu je oveľa menej často zaznamenané, môže to byť spôsobené kontúziou opačnej hemisféry alebo porušením mozgového kmeňa oproti hematómu pri otvorení malého mozgu. Pri akútnom subdurálnom hematóme prevažuje obmedzenie dilatácie homolaterálneho žiaka so stratou jeho reakcie na svetlo. Pri subakútnych a chronických subdurálnych hematómoch je mydriáza častejšie stredná a dynamická bez straty fotoreakcií. Často je zmena priemeru žiaka doprevádzaná ptózou horného viečka na tej istej strane, ako aj obmedzením pohyblivosti očnej gule, čo môže naznačovať kraniobazálnu radiálnu genézu pohyblivosti oka.

Pyramídový hemisyndróm s akútnym subdurálnym hematómom, na rozdiel od epidurálnej, je v diagnostickom význame nižší ako mydriáza. Pri subakútnych a chronických subdurálnych hematómoch sa zvyšuje lateralizačná úloha pyramídových symptómov. Ak pyramídový hemisyndróm dosiahne stupeň hlbokej parézy alebo paralýzy, potom je častejšie dôsledkom súbežnej kontúzie mozgu. Keď sa subdurálne hematómy objavujú v "čistej forme", pyramídový hemisyndróm je zvyčajne charakterizovaný anizoreflexiou, miernym zvýšením tonusu a miernym poklesom sily kontralaterálneho hematómu končatín. Nedostatok II kraniálneho nervu s subdurálnym hematómom má zvyčajne mimický odtieň.

V subdurálnych hematómoch je pyramídový hemisyndróm častejšie ako v epidurálnych hematómoch homolaterálny alebo bilaterálny kvôli súbežnej kontúze alebo dislokácii mozgu. Diferenciáciou príčiny pomáha rýchle významné zníženie dislokačnej hemiparézy v regresii porušenia kmeňa a porovnateľná stabilita hemisyndrómu v dôsledku poškodenia mozgu. Treba tiež pripomenúť, že bilaterálne pyramídové a iné fokálne príznaky môžu byť spôsobené dvojstranným usporiadaním subdurálnych hematómov.

Pri subdurálnych hematómoch sa príznaky podráždenia vo forme fokálnych záchvatov zvyčajne objavujú na strane tela oproti hematómu.

Pri lokalizácii subdurálneho hematómu nad dominantnou hemisférou sa často zistia poruchy reči, často senzorické.

Frekvenčné poruchy frekvencie sú oveľa nižšie ako pyramídové symptómy, ale stále sa vyskytujú častejšie v subdurálnych hematómoch ako v epidurálnych, charakterizované nielen hypalgeziou, ale aj poruchami epikritických typov citlivosti. Podiel extrapyramidových symptómov v subdurálnych hematómoch, najmä chronických, je pomerne vysoký. Odhaľujú plastické zmeny svalového tonusu, celkovej tuhosti a pomalosti pohybov, reflexov ústneho automatizmu a uchopenia reflexu.

Klasifikácia

Názor o pomerne pomalom vývoji subdurálnych hematómov v porovnaní s epidurálnymi liekmi dlho dominuje literatúre. V súčasnosti sa zistilo, že akútne subdurálne hematómy často nie sú v rýchlom tempe vývoja nižšie ako epidurálne. Subdurálne hematómy sú rozdelené na akútne, subakútne a chronické. Hematómy sa označujú ako akútne, u ktorých sa klinicky prejavuje kompresia mozgu v dňoch 1-3 po TBI, subakútne symptómy - v dňoch 4-10 a chronické subdurálne hematómy - prejavujúce sa po 2 týždňoch alebo dlhšie po poranení. Neinvazívne zobrazovacie metódy ukázali, že tieto pojmy sú veľmi podmienené, avšak rozdelenie na akútne, subakutné a chronické subdurálne hematómy si zachováva svoj klinický význam.

Akútny subdurálny hematóm

Akútny subdurálny hematóm približne v polovici pozorovaní sa prejavuje kompresným obrazom mozgu v prvých 12 hodinách po poranení. Na rozmiestnenie klinického obrazu akútnych subdurálnych hematómov je potrebné prideliť 3 hlavné možnosti.

1. Klasická verzia

Klasická verzia sa zriedka nájde. Je charakterizovaná trojfázovou zmenou stavu vedomia (primárna strata v okamihu zranenia, rozvinutá "jasná" medzera a sekundárna deaktivácia vedomia).

V čase TBI, ktorý je relatívne ľahký (modrina mozgu ľahkého alebo stredného stupňa), je zaznamenaná krátka strata vedomia, počas ktorého sa zotavuje len mierne omráčenie alebo jeho prvky.

Počas obdobia osvetlenia, ktoré trvá od 10-20 minút do niekoľkých hodín, zriedka 1-2 dni, pacienti si sťažujú na bolesti hlavy, nevoľnosť, závraty, amnéziu. S primeranosťou správania a orientácie v prostredí vykazujú rýchle vyčerpanie a spomalenie intelektuálnych procesov. Ohniskové neurologické príznaky počas svetelnej periódy, ak sú prítomné, sú zvyčajne mierne a difúzne.

V budúcnosti dochádza k prehĺbeniu omráčenia pri výskyte zvýšenej ospalosti alebo psychomotorickej agitácie. Pacienti sa stali neadekvátnymi, bolesť hlavy ostane zosilňuje, dochádza k opakovanému zvracaniu. Ohniskové symptómy sú výraznejšie vo forme homolaterálnej mydriázy, kontralaterálnej pyramídovej insuficiencie a porúch citlivosti, ako aj iných dysfunkcií relatívne rozsiahlej kortikálnej zóny. Spolu s deaktiváciou vedomia sa syndróm sekundárnych kmeňov vyvíja s bradykardiou, zvýšeným krvným tlakom, zmenou rytmu dýchania, bilaterálnymi vestibulárno-okcipitálnymi a pyramídovými poruchami a tonickými kŕčmi.

2. Možnosť so vymazanou "jasnou" medzerou

Táto možnosť sa často nachádza. Subdurálny hematóm sa zvyčajne kombinuje so závažnými kontúnami mozgu. Primárna strata vedomia často dosahuje stupeň kómy. Vyjadrujú sa príznaky ohniska a stonky spôsobené primárnym poškodením mozgovej látky. Ďalšou poznámkou je čiastočné obnovenie vedomia pred omráčením, zvyčajne hlbokým. Počas tohto obdobia sú poruchy životných funkcií trochu obmedzené. Obeť, ktorá sa vynorila z kómy, niekedy má psychomotorické rozrušenie, hľadanie antalgickej pozície. Často je možné identifikovať bolesť hlavy, meningeálne príznaky sú vyjadrené. Po jednom alebo inom období (od niekoľkých minút do 1-2 dní) sa vymazané "ľahké" obdobie nahrádza opakovaným odstavením vedomia na sopor alebo kóma s prehlbujúcim sa poruchami vitálnych funkcií, vývojom vestibulov a očných pohybov a skľučujúcou rigiditou. Pri nástupu kómy sa zhoršujú ohniskové príznaky, ktoré sa prejavujú vystavením hematómu, najmä jednostranná mydriáza sa objavuje alebo sa stáva obmedzujúcou, hemiparéza sa zvyšuje a niekedy sa môžu objaviť epileptické záchvaty.

3. Možnosť bez "ľahkej" medzery

Variant bez "ľahkej" medzery sa často vyskytuje, zvyčajne s mnohonásobným vážnym poškodením mozgu. Sopor (a častejšie kóma) od momentu zranenia operácie alebo smrti pacienta neprechádza žiadnou významnou pozitívnou dynamikou.

Subakútny subdurálny hematóm

Subakútny subdurálny hematóm, na rozdiel od akútnej, sa vyznačuje relatívne pomalým rozmiestnením kompresného syndrómu a výrazne dlhším trvaním "jasného" obdobia. V tomto ohľade sa často považuje za otras mozgu alebo kontúziu mozgu a niekedy za netraumatické ochorenie (chrípka, meningitída, spontánne subarachnoidné ochorenie, intoxikácia alkoholom atď.). Napriek často časnému vzniku subakútnych subdurálnych hematómov, ich hroziaca klinická manifestácia sa zvyčajne vyskytuje 3 dni po poranení. Závažnosť poranenia s ňou je často horšia ako u akútnych. Vo väčšine prípadov sa vyskytujú s pomerne malými poraneniami hlavy.

Trojfázová zmena vedomia je oveľa viac charakteristická pre subakútny subdurálny hematóm ako akútny. Trvanie primárnej straty vedomia u väčšiny obetí sa pohybuje od niekoľkých minút do jednej hodiny.

"Jasné" obdobie, ktoré príde ďalej, môže trvať až 2 týždne a prejavuje sa ako typickejšia možnosť.

Počas "ľahkého" obdobia sú obete v jasnej mysli alebo sú prítomné iba ohromujúce prvky. Vitalné funkcie netrpia a ak zaznamenajú zvýšenie krvného tlaku a bradykardiu, sú veľmi nevýznamné. Neurologické príznaky sú často minimálne, niekedy sa prejavuje akýmkoľvek symptómom.

Dynamika sekundárnej straty vedomia u obetí je rôzna. Čas od času sa pozorujú vlnité vibrácie vedomia v rozsahu omráčenia rôzneho stupňa a niekedy stuporovitého. V iných prípadoch sa sekundárna deaktivácia vedomia rozvíja postupne: častejšie - postupne v priebehu hodín a dní, menej často - s rýchlym vstupom do kómy. Súčasne medzi obeťami s subdurálnym hematómom sú aj tí, ktorí s rastom iných symptómov kompresie mozgu pretrvávajú v bezvedomí v miernom ohromení.

Pri subakútnych subdurálnych hematómoch sú zmeny v psychike možné v podobe zníženej kritiky stavu, dezorientácie v čase a mieste, eufórie, nedostatočného správania a apaticko-abulických javov.

Subakútny subdurálny hematóm je často psychomotorická agitácia vyvolaná bolesťou hlavy. V spojitosti s dostupnosťou pacientov, aby sa kontaktovali jasnejšie ako s akútnymi hematómami, dochádza k rastúcej bolesti hlavy, ktorá zohráva úlohu hlavného symptómu. Spolu s vracaním, bradykardiou, arteriálnou hypertenziou a preťažením v podklade sa stáva dôležitou súčasťou diagnostiky kompresného syndrómu. Oni majú tendenciu na začiatku vyvíjať na strane hematómu.

Symptómy kmeňa v subakutnom subdurálnom hematóme sú oveľa menej časté než akútne a sú takmer vždy sekundárne vo svojej genezii - kompresii. Medzi lateralizačnými príznakmi sú najvýznamnejšie homolaterálne mydriázy a kontralaterálna pyramídová insuficiencia, objavujú sa alebo sa zvyšujú v procese pozorovania. Treba mať na pamäti, že vo fáze hrubej klinickej dekompenzácie sa môže rozšírenie žiaka objaviť na strane opačnej k hematómu. Pyramídový hemisyndróm v subakútnych subdurálnych hematómoch je zvyčajne exprimovaný mierne a oveľa menej často než u akútnych hematómov, je to bilaterálne. Kvôli dostupnosti pacienta je kontakt takmer vždy schopný rozpoznať príznaky fokálnej pologule. aj keď je mierne alebo selektívne reprezentované poruchami citlivosti, vizuálnych polí a porúch vyšších kortikálnych funkcií. S lokalizáciou hematómov nad dominantnou hemisférou v polovici prípadov dochádza k afázickým poruchám. Niektorí pacienti vyvíjajú zaostrené záchvaty na opačnej strane tela.

Chronické duodenálne hematómy

Subdurálne hematómy sú klasifikované ako chronické, ak sa nachádzajú alebo odstránia 14 dní alebo dlhšie po TBI. Avšak ich hlavným rozlišovacím znakom nie je samotné overovacie obdobie, ale tvorba kapsuly, ktorá dáva určitú autonómiu v koexistencii s mozgom a určuje všetky následné klinické a patofyziologické dynamiky.

diagnóza

Pri rozpoznávaní subdurálneho hematómu je často potrebné prekonávať ťažkosti v dôsledku rôznych foriem klinického prejavu a priebehu. V prípadoch, kedy je subdurálny hematóm, ktoré nie sú sprevádzané ťažkým poškodením súbežné mozgu, jeho diagnostika je založená na zmene trojfázového vedomie: straty primárneho v dobe zranenia, "jasný" interval, opakovaná strata vedomia, spôsobila kompresie mozgu.

Ak je relatívne pomalý vývoj stlačenie mozgu v klinickom obraze, spolu s ďalšími príznakmi ukazujú difúzne vyklenutie bolesti hlavy, duševné zmeny "frontálny" typ a nepokoj, nie je dôvod sa domnievať, že je vývoj subdurálny hematóm. Rovnaký záver môže vyvolať poškodenie mechanizmu: ranu do hlavy s tupým predmetom (väčšina z tylového, čelné a sagitálnej polia), narazil hlavou na masívne objekt, alebo prudkej zmene rýchlosti, čo vedie nielen k lokálnej dojmy ako posunu mozgu v lebečnej dutine s možnosťou pretrhnutia mostíkových žíl a tvorby subdurálneho hematómu na strane protiľahlej k miestu aplikácie traumatického činidla.

Pri rozpoznávaní subdurálnych hematómov by sa mala zvážiť častá prevalencia mozgových príznakov nad ohniskom, aj keď tieto pomery sú premenlivé. Povaha ohniskových príznakov v izolovanom subdurálnom hematóme (ich komparatívna mäkkosť, prevalencia a často bilateralizmus) môže prispieť k diagnostike. Predpoklad subdurálneho hematómu môže byť nepriamo podporovaný charakteristikami hemisférickej symptomatológie.

Detekcia citlivých porúch je charakteristická pre subdurálne hematómy. Kraniobazálne symptómy (a medzi nimi predovšetkým homolaterálna mydriáza) sú častejšie výraznejšie ako pri epidurálnych hematómoch.

Diagnóza subdurálnych hematómov je obzvlášť ťažká u pacientov so závažným sprievodným poškodením mozgu, keď "jasná" medzera chýba alebo je vymazaná. U obetí, ktoré sú v úzkosti alebo kóme, bradykardia, zvýšený krvný tlak, epileptické záchvaty sú alarmujúce vzhľadom na možnosť kompresie mozgu. Výskyt alebo tendencia prehĺbenia dýchacích porúch, hypertermia, reflexná paréza pohľadu smerom hore, rigidita pri brzdení, bilaterálne patologické príznaky a iná patologická stonka posilňujú hypotézu kompresie mozgu hematómom.

poranenia Detekcia stopy v tylový, čelné alebo sagitálnej oblasti (najmä v prípade, že škoda je známy mechanizmus), klinická (krvácanie liquorrhea nos, uši) a rtg umožňujú zlomenina lebky do približne skloniť diagnostiky subdurálny hematóm. Pre jej lateralizáciu treba najprv zvážiť stranu mydriázy.

V subdurálnom hematóme, na rozdiel od epidurálnych, kraniografické nálezy nie sú tak charakteristické a dôležité pre lokálnu diagnózu. Pri akútnom subdurálnom hematóme sú často zistené zlomeniny bázy lebky, zvyčajne prechádzajúce stredným a chrbtom, menej často do prednej lebečnej kosti. Zistite kombináciu poškodenia kostí základne a klenby lebky.

Izolované zlomeniny jednotlivých kostí lebečnej klenby sú menej časté.

Ak je počas akútneho subdurálneho hematómu zistené poškodenie kostí z foriska, sú zvyčajne rozsiahle. Treba mať na pamäti, že na rozdiel od epidurálov, u subdurálnych hematómov sa poškodenie kosti často nachádza na strane opačnej k hematómu. Vo všeobecnosti kostné lézie chýbajú u tretiny obetí s akútnymi subdurálnymi hematómami a u 2/3 s subakútnymi. Lineárna echo môže pomôcť rozpoznať subdurálny hematóm detekciou lateralizácie traumatického substrátu, ktorý komprimuje mozog.

Pri cerebrálnej angiografii pre subdurálne hematómy v priamych obrazoch je symptóm okraja typický - avaskulárna zóna v tvare polmesiaca vo forme pásu rôznych šírok. "Okraj" viac či menej rovnomerne tlačí vaskulárny vzor komprimovanej hemisféry z lebečnej klenby pozdĺž svalnatého stehu k základni lebky, ako je vidieť na snímkach v čelnej rovine.

Všimnite si, že príznak "obruče" je často jasnejšie vyjadrený v kapilárnej alebo žilovej fáze. Taktiež je charakteristická výmena prednej mozgovej tepny. Bočné angiogramy v konvekčných subdurálnych hematómoch sú menej demonštratívne. Avšak v prípade subdurálnych hematómov nachádzajúcich sa v interhemisférickej trhline sú bočné obrazy tiež presvedčivé: zisťujú rozdrvovanie tepny perikallózy.

Kľúčovú úlohu pri rozpoznávaní subdurálneho hematómu a pri objasňovaní jeho polohy, veľkosti a účinku na mozog hrajú CT a MRI.

Akútny subdurálny hematóm na vypočítanom tomograme je zvyčajne charakterizovaný kosáčikovitou zónou homogénnej zvýšenej hustoty (obrázok 30-7 a, b).

Vo väčšine prípadov sa subdurálny hematóm rozprestiera cez jednu alebo všetky hemisféry. Docela často subdurálne hematómy môžu byť bilaterálne, a taktiež sa vyskytujú v medzigmoférickej trhline a na labyrinte cerebellum.

Absorpčné koeficienty akútneho epidurálneho hematómu sú vyššie ako hustota subdurálneho hematómu v dôsledku jeho miešania s alkoholom a / alebo detritom.

Z tohto dôvodu môže mať vnútorný okraj akútneho a subakutného subdurálneho hematómu, ktorý opakuje povrchový reliéf podkladového mozgu, fuzzy kontúry.

Atypická lokalizácia subdurálnych hematómov - v interhemisférickej trhline nad alebo pod cieľ, na základe strednej lebečnej kosti - je oveľa zriedkavejším nálezom než konvexitálny.

V priebehu času v dôsledku zriedenia obsahu hematómu, dezintegrácie krvných pigmentov sa jeho hustota postupne znižuje, čo zhoršuje diagnostiku, najmä v prípadoch, keď sa absorpčné koeficienty zmenenej krvi a okolitého medulla stanú rovnakými.

Isodatívne subdurálne hematómy sa stávajú v priebehu 1-6 týždňov. Diagnóza je potom založená na sekundárnych príznakoch, ako je kompresia alebo mediálne vytesnenie konvexitálneho subarachnoidného suldu, zúženie homolaterálnej laterálnej komory a dislokácia stredných štruktúr. Fáza s nižšou hustotou nasleduje jód-intenzívna fáza, v ktorej sa absorpčný koeficient rozptýlenej krvi približuje k hustote mozgovomiechovej tekutiny. V subdurálnom hematóme sa vyskytuje fenomén sedimentácie: spodná časť hematómu v dôsledku ukladania krvných prvkov s vysokou hustotou je hyper-rozsiahla a horná časť je izo-alebo hypo-intenzívna.

Keď subdurálny hematóm na tomogram príznaky prevládajú redukcii nadbytočných intrakraniálnych medzier: Zúženie ventrikulárna systém, kompresia convexital subarachnoidálne štrbiny, stredne závažné alebo závažné deformácie bazálnych cisterien. Významný posun stredných štruktúr je sprevádzaný vývojom dislokácie hydrocefalusu v kombinácii so stláčaním subarachnoidálnych priestorov. Keď je hematóm umiestnený v zadnej kraniálnej fosíse, vzniká akútny okluzívny hydrocefalus.

Po odstránení subdurálneho hematómu dochádza k normalizácii polohy a veľkosti komorového systému, cisterny mozgovej bázy a subarachnoidných trhlín (obrázok 30-7, b).

Obr. 30-7. Akútny subdurálny hematóm pravého fronto-parietálno-temporálneho regiónu: a, b - rozšírená, kosáčiková hyperdenzitívna zóna, hrubý posun komorového systému; c, d - jeden deň po operácii; v mieste odstráneného hematómu hypo-intenzívny prúžok zodpovedajúci akumulácii krvavej mozgovomiechovej tekutiny významný pokles dislokácie komorového systému; d, e - po 1 2 dňoch po odstránení hematómu; prerozdelenie a rozšírenie komorového systému (označené šípkami).

Na obrázkoch MRI s akútnymi subdurálnymi hematómami je možný nízky kontrast obrazu kvôli absencii methemoglobínu. V 30% prípadov chronické subdurálne hematómy vyzerajú na tomogémiách v režime T1 hypo- alebo izodushenny, ale takmer všetky sú charakterizované zvýšenou intenzitou signálu v režime T2. V prípadoch rekurentných hemorágií v akútnych alebo chronických subdurálnych hematómoch je ich štruktúra heterogénna. Kapsula chronických hematómov sa zvyčajne intenzívne nahromadí kontrastným činidlom, čo im umožňuje odlíšiť sa od hygroskopických a arachnoidných cystí. MRI umožňuje úspešne zistiť subdurálne hematómy, ktoré sú modifikované CT. MRI má tiež výhody pri planárnych subdurálnych hematómoch, najmä ak vstupujú do hemisferickej medzery alebo sa rozširujú v podstate.

LIEČBA

Liečba subdurálnych hematómov môže byť konzervatívna a chirurgická. Výber taktiky závisí od objemu hematómu, od jeho vývoja a od stavu pacienta.

Chirurgická liečba

Absolútne indikácie pre chirurgickú liečbu sú nasledovné.

• Akútny subdurálny hematóm spôsobujúci kompresiu a posun mozgu. Operácia sa musí vykonať čo najskôr po zranení. Čím skôr je odstránený subdurálny hematóm, tým lepší výsledok.

• Subakútny subdurálny hematóm so zvýšeným ohniskom a / alebo znakom ah intrakraniálnej hypertenzie.

V ostatných prípadoch sa rozhodnutie o operácii vykoná na základe kombinácie klinických a rádiologických údajov.

Spôsob operácie akútneho subdurálneho hematómu

Na úplné odstránenie akútneho subdurálneho hematómu a spoľahlivú hemostázu je obvykle indikovaná široká kraniotómia. Veľkosť a umiestnenie osteoplastického trepania závisí od dĺžky subdurálneho hematómu a lokalizácie sprievodných parenchymálnych lézií. Pri kombinácii subdurálneho hematómu s kontúziami pólovo-bazálnych oblastí čelných a temporálnych lalokov by mala spodná hranica trepanacieho okienka dosiahnuť základňu lebky a ostatné hranice by mali zodpovedať veľkosti a umiestneniu subdurálneho hematómu. Odstránenie hematómu zastaví krvácanie, ak bude pokračovať od nárazových ložísk mozgu. S rýchlo narastajúcou dislokáciou mozgu by mala kraniotómia začať zavedením mlynského otvoru, cez ktorý môže byť rýchlo nasávaná časť subdurálneho hematómu, a tým sa zníži stupeň kompresie mozgu. Potom rýchlo vykonajte zvyšné štádiá kraniotómie. Neexistoval však žiadny významný rozdiel v porovnaní s letalitou u skupín pacientov, kde sa najprv použilo "rýchle" odstránenie subdurálneho hematómu cez otvor pre trinfikáciu a v skupine pacientov, kde sa okamžite vykonávala osteoplastická trepanácia.

V prípade subdurálneho hematómu sa do trepanacieho okienka vysunie napätá, cyanotická, nepulzujúca alebo mierne pulzujúca, dura mater. Ak sú na čelnej a dolnej časti lalokov prítomné súbežné polenové bazily na strane subdurálneho hematómu, je lepšie vykonať disekciu artefakty dura mater so základňou, pretože v týchto prípadoch sú kortikálne cievy v oblasti kontúnových ohniskov najčastejšie zdrojom krvácania. S konvexitálno-parasagitálnou lokalizáciou subdurálneho hematómu môže byť disekcia dura mater vykonaná základňou na nadradenú sagitálnu sínus.

V prítomnosti hematómov, ktoré majú byť intracerebrálne a ohniská, sa odstráni krv a cerebrálny detritus zavlažovaním a miernym odsávaním. Hemostáza sa uskutočňuje bipolárnou koaguláciou, hemostatickou hubkou alebo adhéznymi kompozíciami fibrin-trombínu. Po šití dura mater alebo jeho plasty môže byť kostná klapka položená na mieste a upevnená stehmi. Ak sa súčasne prechádza substancia mozgu do defektu trefinácie, kostná chlopňa sa odstráni a zachová, to znamená, že operácia je ukončená dekompresívnym trepaním lebky.

Chyby chirurgickej taktiky zahŕňajú odstránenie subdurálneho hematómu cez malé okienko resekcie bez šitia dura mater. To vám naozaj umožňuje rýchlo odstrániť hlavnú časť subdurálneho hematómu, ale je plná prolapsu mozgovej substancie do kostí s kompresiou konvexitálnych žíl, poškodením venózneho odtoku a zvýšením edému mozgu. Okrem toho v podmienkach edému mozgu po odstránení subdurálneho hematómu cez malé treffinové okno nie je možné revidovať zdroj krvácania a vykonávať spoľahlivú hemostázu.

Liečba liečiv

Obete s subdurálnym hematómom v jasnom vedomí s hrúbkou hematómu menšou ako 10 mm, posunutie mediánu štruktúry nie viac ako 3 mm bez stlačenia bazálnych cisterien zvyčajne nepotrebujú chirurgickú intervenciu. u obetí, ktorí sú v úzkosti alebo kóme so stabilným neurologickým stavom, absenciou známky stlačení mozgového kmeňa, intrakraniálny tlak nepresahujúci 25 mm Hg. a objem subdurálneho hematómu nie je väčší ako 40 ml, je prípustné vykonať konzervatívnu liečbu v prípade dynamického klinického, ako aj CT a MRI kontroly.

Resorbcia rovinného subdurálneho hematómu sa spravidla vyskytuje počas jedného mesiaca. V niektorých prípadoch sa kapsula tvorí okolo hematómu a hematóm sa premenil na chronickú. Ak je pri dynamickom pozorovaní postupná transformácia subdurálneho hematómu na chronickú chorobu sprevádzaná zhoršením stavu pacienta alebo nárastom bolesti hlavy, vznikom preťaženia v oku, existuje potreba chirurgického zákroku prostredníctvom uzavretej vonkajšej drenáže.

FORECAST

Akútny subdurálny hematóm je často menej priaznivý z hľadiska prognózy ako akútny epidurálny hematóm. Je to spôsobené tým, že subdurálne hematómy sa zvyčajne vyskytujú pri počiatočnom vážnom poškodení mozgu a sú sprevádzané rýchlym tempom presunu mozgu a zakrpatenými kmeňovými štruktúrami. Preto napriek zavedeniu moderných diagnostických metód vykazujú akútne subdurálne hematómy relatívne vysokú úmrtnosť a medzi pozostalými obeťami dochádza k výraznému hlbokému postihnutiu.

Základom prognózy je aj rýchlosť detekcie a odstránenie subdurálneho hematómu. Výsledky chirurgického zákroku sú výrazne lepšie pre obete, ktoré boli operované počas prvých 4 až 6 hodín po poranení, v porovnaní so skupinou pacientov, ktorí boli neskôr operovaní. Objem subdurálneho hematómu, ako aj vek obetí, ako sa zvyšuje, má čoraz negatívnejšiu úlohu vo výsledkoch.

Nežiaduce výsledky v subdurálnom hematóme sú tiež dôsledkom vývoja intrakraniálnej hypertenzie a cerebrálnej ischémie. Nedávne štúdie ukázali, že pri rýchlej eliminácii kompresie mozgu môžu byť tieto ischemické poruchy reverzibilné. Medzi dôležité prognostické faktory patrí edém mozgu, často progresívny po odstránení akútneho subdurálneho hematómu.