Subarachnoidné krvácanie v mozgu: príznaky, liečebné taktiky a následky

Subarachnoidné krvácanie (SAH) je forma hemoragickej mŕtvice.

S ním krv vstupuje do subarachnoidného priestoru mozgu.

Táto podmienka sa vyskytuje spontánne alebo v dôsledku traumatického poranenia.

Charakteristiky tejto choroby

Krvácania v subarachnoidnom priestore (medzera medzi meningami) sa vo väčšine prípadov vyskytujú spontánne. Človek zároveň cíti náhlu bolesť hlavy a nevoľnosť. Niektorí ľudia zvracajú, iní strácajú vedomie.

Subarachnoidné krvácanie sa vyskytuje v dôsledku úplného pretrhnutia krvných ciev alebo čiastočného pretrhnutia mozgovej tepny. Dôvodom sú rôzne patologické procesy, najčastejšie - aneuryzma (výbežok stien cév) a traumatické lézie.

Krv sa zhromažďuje okolo bazálnych cisterien, takže ochorenie sa môže nazvať bazálnym subarachnoidálnym krvácaním. Roztrhnutie aneuryzmy spôsobuje prúdenie krvi do cerebrospinálnej tekutiny. Zároveň dochádza k výraznému spazmu mozgových artérií, vyvíja sa edém a neuróny začínajú zomierať.

Prevalencia choroby a jej štádiá vývoja

Medzi všetkými formami poruch krvného obehu v mozgu sa SAH nachádza v 1 až 7% prípadov. Spontánne subarachnoidálne krvácanie sa vyskytuje u 8-12 ľudí zo 100 tisíc ročne. Jeho traumatická forma je bežnejšia. V závislosti od situácie sa frekvencia subarachnoidálnych krvácaní pri traumatických poraneniach mozgu pohybuje od 8 do 59%.

Takmer 85% prípadov je spôsobených prasknutím mozgových tepien, ktoré sa nachádzajú v kruhu Willis. Asi polovica subarachnoidálnych krvácaní je smrteľná. Z toho 15% pacientov nemá čas dostať sa do nemocnice.

Existujú tri štádia vývoja traumatického subarachnoidálneho krvácania.

  1. Krv, ktorá vstúpila do subarachnoidálneho priestoru, sa začína šíriť cez kanály s obsahom alkoholu. Súčasne sa zvyšuje objem tekutiny a dochádza k rozvoju intrakraniálnej hypertenzie.
  2. V alkohole sa krv začína zrážať, tvoria sa krvné zrazeniny. Zablokujú cesty cerebrospinálnej tekutiny. Výsledkom tohto stavu je narušenie obehu tekutiny a nárast intrakraniálnej hypertenzie.
  3. Rozpustenie krvi, ktorá koagulovala, je sprevádzané výskytom meningeálneho syndrómu a znakmi nástupu aseptického zápalu.

Triednosť závažnosti

Lekári používajú tri metódy na posúdenie závažnosti lézie. Pri klasifikácii podľa Hessa a Hunta existujú 5 úrovní:

  • Asymptomatické alebo menšie prejavy vo forme ľahkej bolesti hlavy a stuhnutého krku. Prežitie v tomto stave - 70%.
  • Stredná alebo silná bolesť, výrazná stuhnutosť svalov na krku, paréza nervov lebky. Šance na prežitie nepresiahnu 60%.
  • Neurologický deficit v minimálnych prejavoch, omráčenie. Iba 50% pacientov prežije.
  • Soporózny stav, prejavy miernej alebo ťažkej hemiparézy, autonómne poruchy, príznaky bolestivosti. Pravdepodobnosť prežitia nepresahuje 20%.
  • Agónia, hlboká kóma, rigidita. Za týchto podmienok uhynie 90% pacientov.

Fisherova stupnica, modifikovaná Klaassenom a jeho spoluautormi, je založená na výsledkoch počítačovej tomografie. Podľa neho existujú 4 stupne škody:

  • Prvá úroveň je priradená, keď krvácanie nie je vizualizované.
  • Druhá úroveň je v prípadoch, keď hrúbka lézie je menšia ako 1 mm.
  • Na tretej úrovni hrúbka presahuje 1 mm.
  • Štvrtá hladina SAH je diagnostikovaná v prípadoch, keď sú intraventrikulárne krvácania vizualizované alebo ich rozšírenie do mozgového parenchýmu bez ohľadu na hrúbku.

Svetová federácia neurochirurgov používa Glasgowovu kómu a hodnotí ohnisko neurologického deficitu:

  • Na úrovni 1 neexistuje neurologický deficit, podľa SCG 15 bodov.
  • Priradenie úrovne 2 do GCS by malo byť od 13 do 14 bodov a absencia neurologického deficitu.
  • S príznakmi poškodenia centrálneho alebo periférneho nervového systému a 13-14 guličiek na úrovni 3 nastavenia GCS.
  • Podľa GCS sú stanovené 7-12 loptičiek, prítomnosť ohniskového neurologického deficitu nie je dôležitá.
  • Pre SHKG bolo priradených menej ako 7 loptičiek.

Príčiny a rizikové faktory

SAC vzniká v dôsledku porušenia integrity steny tepien, ktoré sa nachádzajú vo vnútri lebky. Sú umiestnené v hornej časti hemisféry mozgu alebo na jeho báze. Existujú také príčiny poškodenia tepien:

  • traumatické lézie: traumatické poranenia mozgu, ktoré diagnostikujú kontúziu mozgu a poškodenie tepien;
  • spontánne porušenie integrity stien;
  • rušenia aneuryzmy;
  • ruptúry arteriovenóznych malformácií.

Odborníci považujú rizikové faktory za:

  • používanie alkoholu a drog;
  • vysoký krvný tlak;
  • vaskulárna ateroskleróza;
  • infekcie, ktoré poškodzujú mozgové tepny (syfilis).

Klinika: príznaky a príznaky

Je potrebné zavolať sanitku na subarachnoidné krvácanie, ak na pozadí bežnej pohody človek poznamená:

  • bolesť v hlave, ktorá sa zvyšuje s akoukoľvek aktivitou;
  • nevoľnosť a vracanie;
  • výskyt psycho-emocionálnych porúch: strach, ospalosť, zvýšená excitabilita;
  • kŕče;
  • porucha vedomia: objaví sa omráčenie, mdloby alebo kóma;
  • teplota sa zvýšila na hodnoty febril a subfebril;
  • svetloplachosť.

Samostatne identifikujte príznaky, ktoré sa vyskytujú pri fungovaní kôry a nervov mozgu. To dokazujú:

  • strata citlivosti pokožky;
  • problémy s rečou;
  • vzhľad strabizmu.

Niekoľko hodín po výleve krvi sa objavujú príznaky meningitídy:

  • Znak Kerniga (osoba nedokáže ohýbať nohu, ktorá sa ohýba súčasne v kolenách a bedrových kĺboch);
  • tvrdé svaly na krku (pacient nedosiahne bradu na krk).

Problémy s čelným lalokom naznačujú:

  • poškodenie reči;
  • kŕče v prstoch;
  • kĺzavá chôdza;
  • poruchy reči;
  • zmeny správania.

Pri porážke temporálneho laloku sa stráca sluch, poruchy pamäti, sluchové halucinácie a tinitus.

Porušenie schopnosti čítať, strata hmatových pocitov, schopnosť navigácie naznačuje problémy v parietálnom laloku.

Poškodenie okcipitálneho laloku sa prejavuje zrakovým postihnutím a výskytom vizuálnych halucinácií.

Diagnostika a prvá pomoc

Lekár posúdi stav pacienta a predpisuje počítačovú tomografiu. Použitie CT:

  • zistilo miesto, kde došlo k vyliatiu krvi;
  • údaje sa získajú v systéme tekutín;
  • kontroluje, či je opuch mozgu.

Vysoko presná CT angiografia umožňuje zistiť, kde je zdroj krvácania. Záporné výsledky CT sú spojené s menším krvácaním. Tiež sú pri neskoršom vykonávaní diagnostiky.

Keď sa získajú negatívne výsledky, predpísané je vyšetrenie lumbálnej punkcie a cerebrospinálnej tekutiny. O SAH preukázané rastúcou koncentráciou červených krviniek.

Ak je ochorenie spôsobené aneuryzmom, vykoná sa angiografia ciev. Sú injektované rádioaktívnou látkou a zachytia röntgenové lúče. Endovaskulárna chirurgia sa vykonáva na poškodených miestach.

Prvá pomoc je zameraná na stabilizáciu stavu pacienta. Musí byť odvezený do nemocnice, keď sa objavia prvé príznaky.

Liečba sa vykonáva na zastavenie krvácania a elimináciu jeho zdroja. Je dôležité zabrániť vzniku komplikácií a výskytu recidívy.

Tacka liečby

Pacienti s SAH sú okamžite predpísané lieky, ktoré normalizujú intrakraniálny a arteriálny tlak. Ak je pacient v bezvedomí, do nej je intubovaná trachea a je pripojený ventilátor.

Ľudia s masívnym krvácaním vykonávajú pohotovosť na extrakciu hemoragického obsahu. Zvyšok dostávajú terapiu, ktorá má znížiť riziko opakovaného krvácania.

Lekár má tieto úlohy:

  • dosiahnuť stabilizáciu štátu;
  • zabrániť relapsom;
  • normalizovať homeostázu;
  • minimalizovať prejavy ochorenia, ktoré viedli k porážke;
  • na liečbu a prevenciu cievnych kŕčov a cerebrálnej ischémie.

Kontrola rovnováhy vody a hodnotenie obličiek sa vykonáva pomocou močového katétra. Ľudia so SAH sa kŕmia nazogastrickou trubicou alebo parenterálne. Kompresné bielizeň pomáha predchádzať žilovej trombóze.

Ak je príčinou ochorenia aneuryzma, potom sa počas angiografie môže problémová cieva odstrániť alebo zablokovať.

Vykonajte tiež symptomatickú liečbu:

  • antikonvulzíva sú predpísané pacientom s kŕčmi;
  • diuretiká sa podávajú ľuďom s mozgovým edémom;
  • pri opakovanom vracaní poskytujú antiemetické lieky.

Rehabilitačné postupy

S pomocou včasnej a adekvátnej liečby sa mnohí snažia o normalizáciu stavu po krvnom obehu mozgu. Obnova trvá najmenej 6 mesiacov.

Úplná rehabilitácia nie je možná bez dennej liečby, s monitorovaním stavu v čase a neustálymi návštevami neurológov.

Očakávaná prognóza a možné komplikácie

Dôsledky subarachnoidálneho krvácania v mozgu závisia od dôvodov, ktoré spôsobili, a od rýchlosti hospitalizácie pacienta, aká bola adekvátna liečba. Ovplyvňuje prognózu veku pacientov a hojnosť krvácania.

Najzávažnejšou komplikáciou subarachnoidálneho hemoragie mozgu je vazospazmus. Toto vazospazmus vedie k ischemickému poškodeniu mozgu. V závažných prípadoch je možná smrť. Oneskorená ischémia sa vyskytuje u 1/3 pacientov, z ktorých polovica má nevratný neurologický deficit.

Aby sa zabránilo vzniku vazospazmu, umožňuje zavedenie blokátorov kalciových kanálov. Ale s traumatickými léziami sa takéto lieky nepoužívajú.

Existujú aj ďalšie dôsledky:

  • Relapse. Stáva sa to tak v ranom období, ako aj po určitej dobe.
  • Hydrocefalus - cerebrospinálna tekutina sa hromadí v komorách mozgu. Vzniká v raných a vzdialených obdobiach.
  • Pľúcny edém, ulcerózne krvácanie, infarkt myokardu. Tieto komplikácie sú zriedkavé.

Medzi dlhodobé následky sa hovorí:

  • porucha pozornosti;
  • problémy s pamäťou;
  • únava;
  • psycho-emocionálne poruchy.

Preventívne opatrenia na zabránenie opakovaniu

Aby sa minimalizovali negatívne dôsledky, je potrebné si uvedomiť, ako sa vykonáva prevencia subarachnoidálnych krvácaní:

  • Plnohodnotná strava, pri ktorej plody a zelenina vstupujú do tela vo veľkých množstvách, znižuje množstvo tučných a vyprážaných potravín.
  • Odmietnutie liekov, alkoholu, cigariet.
  • Postupné zavedenie mierneho zaťaženia (plávanie, chôdza, jogging).
  • Pravidelné prechádzky.
  • Kontrolný tlak (naučte sa ako zvoliť monitor krvného tlaku na domáce použitie) a koncentrácie glukózy v krvi.

Tieto preventívne opatrenia znižujú riziko subarachnoidálneho krvácania.

Včasná diagnóza a terapeutické opatrenia umožňujú pacientom zotaviť sa. Ale negatívne dôsledky subarachnoidálneho krvácania, ktoré sú život ohrozujúce, sa vyskytujú u 80% pacientov. Použitie preventívnych opatrení pomôže tomu zabrániť.

Toto video predstavuje prednášku o liečbe subarachnoidálneho krvácania:

Subarachnoidné krvácanie: príčiny, príznaky, ako liečiť, prognóza

Subarachnoidálne krvácanie (SAH) je najzávažnejšou patológiou spočívajúcou v spontánnom alebo na pozadí traumy odlievania krvi do subarachnoidálneho (subarachnoidálneho) priestoru mozgu. Prevalencia choroby je približne 5-7%, medzi pacientmi dominujú osoby zrelých rokov, ženy trpia touto patológiou takmer dvakrát častejšie ako muži, maximálna incidencia je medzi 45-60 rokmi.

Typicky sa príčina SAH stane porušením integrity aneuryzmy alebo vaskulárnej malformácie, potom sa považuje za jeden z typov mŕtvice (akútne poruchy cirkulácie v mozgu). Približne 20% týchto krvácaní sa vyvinie s traumatickým poranením mozgu.

Rýchlo narastá poškodenie mozgu v dôsledku vaskulárnych porúch a ischemických zmien, jeho opuch spôsobuje vysokú úmrtnosť: 15% pacientov zomrie pred vstupom do nemocnice, každý štvrtý pacient z okamihu krvácania zomrie, 40% z nich zomrie a za prvých šesť mesiacov - 60%.

Traumatické subarachnoidálne krvácanie sa spája s traumatickým poranením mozgu, keď ranu do hlavy vedie k prasknutiu krvných ciev a krvácaniu. Priebeh tohto typu SAH môže byť zhoršený prítomnosťou zranení iných orgánov (polytrauma), ale s ťažkou mozgovou kontúziou, upadne do pozadia a uvoľní sa do vážnejších zmien mozgového tkaniva.

Lekári sa zvyčajne zaoberajú spontánnym subarachnoidálnym krvácaním, ktoré sa náhle objaví v patológii mozgových ciev. Tento stav sa rozvíja akútne a často bez akéhokoľvek zjavného dôvodu, ale vyžaduje si naliehavú lekársku starostlivosť a hospitalizáciu v neurochirurgickej nemocnici.

Príčiny subarachnoidálneho krvácania

Vzhľadom na to, že najčastejšie spontánne SAH, je im, že budeme venovať hlavnú pozornosť. Príčiny spontánneho vylučovania krvi do subarachnoidného priestoru sú primárne spojené s vaskulárnou patológiou mozgu:

  • Arteriálna aneuryzma;
  • Cievne malformácie;
  • Zápalové a dystrofické procesy cievnych stien (vaskulitída, amyloidóza);
  • Niektoré dedičné syndrómy so zhoršenou diferenciáciou spojivového tkaniva;
  • Nádory a infekcie mozgu alebo miechy;
  • Nedostatočné používanie antikoagulancií.

ruptúra ​​mozgu aneuryzmu

Zo všetkých príčin neúrazovou SAH vedie mozgových vydutín, zvyčajne umiestnené v oblasti krčnej tepny, predné mozgové, spájajúcej tepny, ktorá je pomerne veľké ciev zásobujúcich mozog oblasti dôležité pre túto oblasť. Aneuryzma je zvyčajne sacculate, to znamená vo forme cievnej dutiny, ktorá má krk, telo a dno. Veľkosť aneuryzmy môže dosiahnuť dva centimetre a následky prasknutia obrovskej cievnej dutiny sú často smrteľné. SAC môže byť tiež nazývaný bazálny, pretože sa často vyvíja v oblasti bazálnych cisterien (medzi nohami mozgu, v oblasti optického chiasmu a čelného laloku).

O niečo menej často sa cievna malformácia stáva príčinou krvácania v subarachnoidnom priestore, ktorý je spravidla vrodený. Zvyčajne spôsobujú malformácie parenchymálne intracerebrálne krvácanie, ale v približne 5% prípadov, keď sa zlomia, krv vstupuje do subarachnoidného priestoru.

Stojí za zmienku rizikové faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť netraumatického subarachnoidálneho krvácania za prítomnosti aneuryzmy, malformácie alebo inej vaskulárnej patológie. Patria medzi ne fajčenie a alkoholizmus, vysoký krvný tlak, nekontrolované a dlhodobé užívanie hormonálnej antikoncepcie, tehotenstvo, metabolizmus lipidov. Treba postupovať opatrne a športovci majú nadmerné fyzické námahy, čo môže tiež spôsobiť SAH.

SAC sa môžu objaviť aj u novorodencov a príčinou je silná hypoxia a pôrodná trauma. Symptomatológia sa znižuje na silné vzrušenie a výkrik dieťaťa, kŕče, poruchy spánku. V niektorých prípadoch hovoria o krvácaní iba kŕče, v intervaloch, v ktorých dieťa vyzerá celkom zdravo. Dôsledky ochorenia môžu byť narušené vývojom dieťaťa, ako aj hydrocefalusom spôsobeným blokádou cirkulácie miechovej tekutiny.

Manifestácia subarachnoidálneho krvácania

Symptómy SAH sa objavujú náhle, často medzi plnými zdravotnými problémami a sú obmedzené na:

  1. Ťažká bolesť hlavy;
  2. záchvaty;
  3. Nevoľnosť a vracanie;
  4. Výslovná psychomotorická agitácia;
  5. Komplex symptómov očí (rozmazané videnie, strach zo svetla, bolesť v oblasti očí).

Počas niekoľkých dní sa stav pacienta môže postupne zhoršovať v dôsledku zvýšenia objemu krvi, opätovného krvácania, zvýšeného edému mozgu a cievneho kŕčov. V rovnakom období sa objavuje horúčka spôsobená poškodením mozgu.

Zvyčajne sa objavujú mozgové príznaky spojené so zvýšením intrakraniálneho tlaku - nevoľnosť a vracanie, bolesti hlavy a záchvaty. Takzvané meningeálne znaky sa jasne prejavujú - stuhnutým krkom, strachom zo svetla, charakteristickou pozíciou pacienta s nohami a hlavou odhodenou späť. Fenomén lokálneho poškodenia mozgu sa vyvíja o niečo neskôr, ale môže byť prítomný len u jednej štvrtiny pacientov. Medzi ohniskovými symptómami, pareziou a paralýzou, poruchou rečovej funkcie, aktom prehĺtania, možnými známkami postihnutia kraniálnych nervov.

Krvácanie v subarachnoidnom priestore je nebezpečné pre komplikácie, ktoré sa objavujú prakticky u každého pacienta. Najzávažnejšími z nich sú vazospazmus a ischémia nervového tkaniva, opuch mozgu a relaps ochorenia.

Riziko recidívy SAH je najvyššie v akútnom štádiu, ale pretrváva počas celého života pacienta. Priebeh krvácania je zvyčajne závažnejší a je sprevádzaný bezprostredným postihnutím a v niektorých prípadoch je plný smrti.

Vasospazmus a sekundárna cerebrálna ischémia sa vyskytujú u všetkých pacientov s SAH, ale prejavy tejto nebezpečnej komplikácie sa nemusia prejaviť, najmä počas intenzívnej liečby. Maximálna ischémia pozorované na konci druhého týždňa po krvácaní a zobrazí podobná ischemickej cievnej mozgovej príhody:.. Vedomie poruchy až kóma, fokálne neurologické príznaky, známky zapojenie mozgového kmeňa s respiračné zlyhanie, srdcový práce, apod táto komplikácia je spojená často náhle a výrazné zhoršenie v akútnom období SAH. S primeranou prevenciou a skorou liečbou sa vasospazmus a ischémia vyriešia v priebehu jedného mesiaca, ale poruchy aktivity jednotlivých štruktúr mozgu môžu trvať celý život.

Ohrozujúce komplikácie SAH môže byť proliferácia krvi do komorového systému opuchu mozgu a dislokácie jej štruktúr, rovnako ako celá rada ochorení vnútorných orgánov - pľúcny edém, zlyhanie srdca, arytmia, porúch panvových orgánov, akútne vredov tráviaceho traktu, a tak ďalej..

liečba

Subarachnoidné krvácanie je veľmi nebezpečná patológia vyžadujúca intenzívnu starostlivosť a starostlivé sledovanie pacienta. Hlavnými cieľmi liečby sú normalizácia alebo aspoň stabilizácia stavu pacienta, uskutočnenie včasnej chirurgickej intervencie a odstránenie symptómov SAH.

Hlavné terapeutické opatrenia sú zamerané na:

  • Normalizácia respiračného a kardiovaskulárneho systému, udržiavanie stavu elektrolytu a základných krvných biochemických parametrov na prijateľnej úrovni;
  • Boj proti edému mozgu a zvýšenému intrakraniálnemu tlaku;
  • Prevencia a liečba vaskulárneho spazmu a ischémie nervového tkaniva;
  • Odstránenie negatívnych príznakov a liečenie neurologických porúch.

K dnešnému dňu neboli vyvinuté žiadne účinné konzervatívne prístupy na odstránenie krvných zrazenín z lebečnej dutiny a na elimináciu aneuryzmálnej expanzie cievy, takže chirurgia je nevyhnutná.

Pacienti s podozrením na subarachnoidálne krvácanie by mali byť okamžite hospitalizovaní s možnosťou pokračovania alebo opätovného krvácania z malformácií ciev. Je znázornený prísny odpočinok lôžka, výhodne kŕmenie sondou, ktoré sa nevyhnutne vykonáva v stave komatózy, porušenie prehĺtania, silné vracanie a ischemické zmeny v čreve.

Takzvaná základná terapia, ktorú väčšina pacientov potrebuje, zahŕňa:

  1. Umelá pľúcna ventilácia;
  2. Vymenovanie antihypertenzívnych liekov (labetalol, nifedipín) a kontrola krvného tlaku;
  3. Kontrola koncentrácie glukózy v krvi podaním inzulínu alebo glukózy na hyperglykémiu alebo hypoglykémiu;
  4. Odstránenie horúčky nad 37,5 stupňa pomocou paracetamolu, metódy fyzického chladenia, zavedenie magnézie;
  5. Protinádorový edém: odvodnenie mozgových komôr, použitie osmotických diuretík, sedatíva, svalové relaxanciá, mechanické vetranie v režime hyperventilácie (nie dlhšie ako 6 hodín);
  6. Symptomatická liečba, vrátane antikonvulzív (seduksen, tiopental, podávanie anestézie v závažných prípadoch), riadenie nevoľnosti a zvracanie (Reglan, vitamín B6), sedatíva ošetrenie, ak sú vyjadrené psychomotorické excitácie (sibazon, fentanyl, droperidol), adekvátne zvládnutie bolesti.

Hlavným cieľom špecifickej liečby je chirurgické subarachnoidálne krvácanie, ktorého cieľom - odstránenie krvi zachytené v subarachnoidálnom priestore a mimo výdute z krvného riečiska, aby sa zabránilo opakujúce krvácanie. Najúčinnejšie operácie nie neskôr ako 72 hodín po prasknutí výdute, ako ich neskôr vyvinula mozgovej cievnej kŕče a zvyšuje ischémiu, zhoršuje stav pacienta a hĺbku poškodeniu nervových štruktúr. Vzhľadom na závažnosť patológie však môžu existovať značné ťažkosti a kontraindikácie na chirurgickú liečbu spojenú so stavom pacienta.

Kontraindikácie na operáciu sú:

  • Kóma a iné druhy útlaku vedomia;
  • Závažná ischémia v mozgovom tkanive;
  • Prítomnosť ohniskových neurologických príznakov;
  • Progresívne zhoršenie stavu pacienta.

Za prítomnosti vyššie uvedených stavov je operácia odložená až do stabilizácie centrálneho nervového systému a ďalších životne dôležitých orgánov. Ak je stav pacienta stabilný, chirurgická liečba sa uskutoční čo najskôr od okamihu krvácania.

Možnosti operácií s roztrhnutou aneuryzmou s prietokom krvi do subarachnoidálneho priestoru sú:

  1. Prekrytie spony (výstrižok) na nádobách, ktoré dodávajú aneuryzmu, aby ich vypustili z obehu otvoreným prístupom (trepaním lebky).
  2. Endovaskulárne intervencie, stentovanie.
  3. Posun a evakuácia krvi z komorového systému mozgu počas jeho prenikania do komôr.

Endovaskulárne (intravaskulárne) operácie sa môžu vykonávať výhradne v špecializovaných nemocniciach, kde je k dispozícii vhodné vybavenie. Pri vykonávaní takýchto zásahov sa do femorálnej artérie vloží katéter, ktorým sa do miesta aneuryzmy dodávajú špeciálne špirály alebo nafukovací balónik, čím sa eliminuje prietok krvi v aneuryzme, ale nie je odstránený.

Stále nie je známe, či endovaskulárne operácie majú akékoľvek výhody oproti otvoreným, preto indikácie pre ne nie sú presne definované, ale sú výhodné v prípade ťažkého alebo nestabilného stavu pacienta, keď je trepanácia riziková. Navyše, s lokalizáciou aneuryzmy v hlbších častiach mozgu, ktoré je ťažké dosiahnuť s chirurgickým skalpelom, s rizikom poškodenia okolitého nervového tkaniva, viacerých cievnych malformácií, aneuryzmy bez dobre definovaného krku, je uprednostňovaná endovaskulárna chirurgia. Nevýhodou tejto metódy je možnosť opätovného výskytu hemoragie, ktorá zostáva na pomerne vysokej úrovni až 4 týždne po liečbe, takže pacienti v tomto období by mali byť pod neustálym pozorným pozorovaním.

Veľmi závažnou komplikáciou subarachnoidálneho krvácania je vaskulárny spazmus a ischemické zmeny v nervovom systéme po okamihu vypustenia krvi. Na boj proti nim je potrebné:

  • Vymenovanie nimodipínu, ktoré má ochranný účinok na nervové tkanivo a zvyšuje krvný obeh v cievnom lôžku mozgu bez "krádeže" iných arteriálnych skupín;
  • Takzvaná terapia 3H vrátane zavedenia roztokov albumínu, reopoliglyukiny, čerstvej zmrazenej plazmy, udržiavanie počtu systolických tlakov nie nižších ako 120 mm Hg. Art. pred operáciou a v rozmedzí 180-200 mm Hg. Art. po nej (prednison, norepinefrín, infúzia tekutín);
  • Angioplastika a stentovanie na obnovenie toku krvi cievami mozgu.

Dôsledky subarachnoidálneho krvácania sú vždy veľmi závažné a sú spojené predovšetkým s lokalizáciou patologického procesu v lebečnej dutine, poškodením mozgových oblastí. Úmrtnosť v prvom mesiaci nástupu ochorenia dosahuje 40% a u pacientov v kóme - 80%. Mnoho pacientov aj po včasnej chirurgickej liečbe pretrváva neurologický deficit. Okrem toho je potrebné vziať do úvahy pravdepodobnosť recidívy, úmrtnosti a závažnej invalidity, po ktorej sú nevyhnutné aj pri relatívne priaznivom priebehu primárneho krvácania.

Diagnóza SAH (subarachnoidálne krvácanie). Príčiny, príznaky.

Táto skratka označuje subarachnoidné krvácanie, vážny stav, ktorý je akútnym porušením cerebrálneho obehu, alebo skôr jeho typu. Podmienka, ktorá si vyžaduje vážnu liečbu v nemocnici, často v jednotke intenzívnej starostlivosti (neuroresenzácia). Čo je SAH a čo sa stane s osobou počas tohto krvácania? - Pokúsme sa to prísť dohromady.

Mozog je umiestnený v priestore plnenom cerebrospinálnou tekutinou - cerebrospinálnou tekutinou, tento priestor sa nazýva subarachnoid. Ak sa nádoba roztrhne a z nej sa vyleje krv do tohto priestoru, potom je intracerebrálna cirkulácia narušená a čím je tento stav ťažší pre ľudské zdravie, tým väčší je objem krvi naliaty do subarachnoidálneho priestoru. To znamená, že subarachnoidné krvácanie je hemoragická mozgová príhoda.

Subarachnoidálne krvácanie a jeho príčiny.

Všetky sily, ktoré vedú k narušeniu integrity ciev a prvý vsego toto zranenie, subarachnoidálneho krvácania a nazyvayut- traumatické, druhým dôvodom je spontánna krvácanie, tzv keď tam nebol žiadny škodlivý faktor a SAK diagnostikovaná. Spontánna subarachnoidálne krovoizliyanie- naozaj je taká cieva, ako dobre vyvinuté, ale vzhľadom k tomu, že sám naraziť patologického procesu a zvýšenie krvného tlaku zmenila svoju stenu neobstojí a rozbité, nalial krv do subarachnoidálneho priestoru.

Subarachnoidné krvácanie (SAH): príznaky.

Subarachnoid krvácanie začína náhle, a osoba zvyčajne sťažuje:

  • závažné náhle bolesti hlavy sú jedným z hlavných príznakov nástupu subarachnoidálneho krvácania. Ľudia hospitalizovaní na základe núdze podajú túto hlavnú sťažnosť ako hlavnú. V tomto prípade je bolesť hlavy rozptýlená, keď celá hlava bolesť, táto bolesť je charakterizovaná ako keby hlava "vybuchla", "rozštiepi", "praskla". Podľa vizuálnej analógovej 10-bodovej stupnice (stupnice alebo indexu VAS), intenzita takejto bolesti dosahuje 10 bodov, je hodnotená ako neznesiteľná.
  • Strata vedomia V prípade SAH človek dosť často stráca vedomie na začiatku tejto cievnej katastrofy. Strata vedomia môže nastať uprostred bolesti hlavy, niekedy subarachnoidálne krvácanie začína náhlou stratou vedomia. V takýchto prípadoch okolní ľudia, ktorí boli svedkami tohto náhleho stavu, vyžadujú naliehavú lekársku starostlivosť a hospitalizáciu zraneného na pohotovosť. Objem krvi vyliaty v dôsledku SAH do subarachnoidálneho priestoru ovplyvní závažnosť celkového stavu človeka, hĺbku straty vedomia a jeho trvanie. A hĺbka môže byť iná, od svetla ohromujúci až po hlboké kómy.
  • Nevoľnosť a zvracanie sú tiež časté príznaky, ktoré sa vyskytujú v prípadoch SAD. Sú súčasťou komplexu symptómov, ktoré sa nazývajú mozgové, čo je dôsledkom zvýšeného intrakraniálneho tlaku a podráždenia krvi vnútorného mozgového puzdra.
  • Svalová slabosť v končatinách. Mocná paréza (zníženie svalovej sily) sa vyskytuje menej často ako hemiparéza (podrobnejšie pozri tu) pri hemisférickej mŕtvici, ale stále sa vyskytuje. Často je výsledkom SAH tetrapareza, pokles svalovej sily vo všetkých končatinách. Je to spôsobené stavom s viacerými infarktmi - množstvom ischémických ložísk rozptýlených v mozgu. Z tohto dôvodu môžu mnohé centrá a segmenty ciest zodpovedných za svalovú silu (pyramídový trakt) zomrieť.
  • Porušenie citlivosti, veľmi odlišnej povahy. Najčastejším je jeho zníženie, hypestézia, možno z dvoch strán, v pravej a ľavej polovici tela a asymetrická.
  • Zníženie reči. Vyskytuje sa v dôsledku ťažkého masívneho subarachnoidálneho krvácania. Môže sa prejavovať rôznymi typmi afázie alebo dysartrie.
  • Kognitívny deficit. Porušenie výkonu vyšších mentálnych funkcií. Je tu strata schopnosti počítať, vykonávať logické akcie, pamätať a reprodukovať informácie.

Diagnóza SAC je priamym indikátorom hospitalizácie a liečby v nemocničnom prostredí. Neurochirurgické, neurologické a traumatické oddelenia nemocnice sú miestom liečby týchto pacientov.

Diagnóza subarachnoidálneho krvácania je typ hemoragickej mŕtvice a na začiatku môže mať presne rovnaké príznaky ako hemoragická mŕtvica.

Jednou z vážnych komplikácií, ktoré sa vyskytli pri subarachnoidálnom krvácaní, je opuch mozgu, prečítajte si viac o tom tu.

Diagnostikovať subarachnoidálneho krvácania, lekára, neurology alebo neurosurgeons, lekárske vyšetrenie po osobe s podozrením na SAH môže riadiť počítač alebo magnetickej rezonancie, ich kontrast, klady a zápory v detaile v článku CT alebo MRI: ktorý je lepší? Pri diagnostikovaní SAK je výsledok lumbálnej punkcie v priebehu rokov neoceniteľnou pomôckou - osvedčenou metódou na objasnenie subarachnoidálneho krvácania, ktorá sa dnes vykonáva.

Liečba, ako sa uvádza v pacientovi - na oddelení neurológie, neurochirurgie alebo resuscitácie. Prognóza zdravia a života závisí od závažnosti krvácania a súvisiacich ochorení, ktoré môžu zhoršiť stav osoby, ktorá utrpela SAH. Ľudia po ochorení často potrebujú obdobie špeciálnej rehabilitácie, prečítajte si o nich v článku o rehabilitácii po mŕtvici.

Subarachnoidné krvácanie do mozgu: symptómy, liečba, dôsledky, príčiny, príznaky

V závislosti od dôvodov sa rozlišujú rôzne formy subarachnoidálneho krvácania (SAH):

  • Porušenie aneuryzmálnej SAH / aneuryzmy
    Non-neurovisual a non-traumatic SAH, rovnako ako
    Traumatické SAH

Porušenie aneuryzmálnej SAH / aneuryzmy

Približne 85% netraumatických SAH sa vyvinie na pozadí aneuryzmy. Frekvencia aneuryzmy - 2-5%, angiografia 1-10%; Pomer mužov a žien je 3: 2. 12-15% pacientov má pozitívnu rodinnú anamnézu. Frekvencia aneuryzmálneho krvácania sa odhaduje na 5 až 10 prípadov na 100 000 obyvateľov ročne.

Pri vývoji aneuryzmy sa okrem familiárnych alebo genetických zložiek zohľadňuje predovšetkým úloha hemodynamických príčin a také rizikové faktory ako fajčenie a hypertenzia. Väčšina intrakraniálnych aneuryziem
nachádza sa v oblasti krvného obehu predných mozgových artérií (kruh Willisovej - asi 80-90%), až do 15% v vertebrobasilárnej oblasti (oblasť krvného obehu zadných cerebrálnych artérií). Extradurálne aneuryzmy vnútornej krčnej tepny (chvostová časť oftalmickej artérie) nesú riziko krvácania, ale s vhodnou veľkosťou sa môžu stať symptomatickými (napríklad strata funkcie lebečných nervov).

Riziko krvácania všetkých aneuryziem je približne 1% ročne. Medzi najdôležitejšie faktory ovplyvňujúce riziko roztrhnutia aneuryzmy patria:

  • Veľkosť a umiestnenie (riziko prasknutia počas piatich rokov podľa modifikovaných údajov ISUIA-2:
    • veľkosť aneuryzmy 24 mm: obe oblasti krvného obehu 40-50%)
  • Zvýšenie veľkosti aneuryzmy (približne o 3 až 8% aneuryziem sa zvyšuje v priebehu piatich rokov)
  • Morfológia: nesprávna konfigurácia, multi-lobárna pediatrická aneuryzma
  • Predchádzajúce subarachnoidné krvácanie z aneuryzmy
  • Aneuryzma pre rodinnú chorobu
  • Fajčenie, hypertenzia a zneužívanie alkoholu.

To znamená, že pacienti s veľkými (> 12 mm) nepravidelne tvarovanými aneuryzami nachádzajúcimi sa v zadnom obehu sú každoročne vystavení vysokému riziku prasknutia aneuryzmy, čo je jasne viac ako 10%.

Neanurologická a netraumatická SAH

Približne 10-20% subarachnoidálnych hemorágií nie je ani aneuryzmálne, ani traumatické. Dôvody v takýchto prípadoch sú:

  • Krvácanie z prepondínnych / ne-memeencefalických žíl ("perimezen-cephalic" SAH)
  • Arteriovenózne malformácie
  • Dural fistula
  • Prerozdelenie krvi pri intraventrikulárnom krvácaní
  • Vaskulitída / artritída:
    • spôsobené patogénom (napríklad mykotické aneuryzmy, syfilis, borelióza),
    • imunitne sprostredkované (napr. angiitída centrálneho nervového systému, Wegenerova choroba, polyarteritis nodosa, neurosarcoidóza, Behcetova choroba)
  • Nádory (intrakraniálne, intraspinálne)
  • Trombóza dutín / mozgových žíl
  • Stratifikácia intrakraniálnych (intradurálnych) ciev
  • Amyloidová angiopatia
  • Choroba Moyamoya
  • Antikoagulačná liečba
  • kokaín

Traumatické SAH

Traumatické subarachnoidálne krvácanie sa vyskytuje u približne 1/3 pacientov s ťažkým traumatickým poškodením mozgu. Príčiny sú pretrhnutia kortikálnych tepien a žíl, komunikačné žily, ako aj krvácanie z kontúzie alebo intraparenchymálnych krvácaní, ktoré prenikli do subarachnoidálneho priestoru.

Avšak v prípade ľahších alebo miernejších traumatických poranení sa okrem iných traumatických ohniskov (napríklad kontúzie) môže vyvinúť SAH.

Symptómy a príznaky subarachnoidálneho krvácania

Nasledujúce príznaky sú charakteristické predovšetkým pre aneuryzmatické SAH:

  • Akútny nástup ťažkých až po najintenzívnejšie bolesti hlavy ("bolesti hlavy, ktoré som nikdy predtým nemal")
  • Približne 25% pacientov na prahu aneuryzmálneho SAH vyvinulo "signalizačné" krvácanie s krátkodobými bolesťami hlavy;
  • pseudomeningitis
  • Porucha vedomia
  • Zvracanie / nauzea, poruchy autonómie Strata funkcie hlavy lebky a iné neurologické deficity.

Subarachnoidné krvácania sú klasifikované v stupnici Hunt a Hess alebo používajú klasifikáciu Svetovej federácie neurochirurgov (VFNH).

Problémy / komplikácie SAH

  • Zhoršenie vedomia
  • Zhoršenie neurologických deficitov (spôsobené napríklad mozgovým edémom, sekundárnou ischémiou, poruchami cirkulácie mozgovomiechových tekutín)
  • Epileptické záchvaty (až do 10% pacientov)
  • Opakované krvácanie s aneuryzmálnym SAH (4-6% počas prvých 24 hodín, 40% počas prvých troch týždňov)
  • Vasospazmy so sekundárnou ischémiou (oneskorený ischemický neurologický deficit); zvyčajne začínajúc 3. deň, symptomatické vazospazmy = neurologický deficit, ktorý sa objaví (prítomný u 20-50% pacientov s SAH); symptomatické vazospazmy sú spojené s približne 10% úmrtnosťou.
  • Poruchy obehu cerebrospinálnej tekutiny s hydrocefalom - až u 25% pacientov (aj počas dlhého obdobia)
  • Kardiopulmonárne poruchy: arytmia (tachy / bradykardia), ischémia srdca, zlyhanie srdca, pľúcny edém v počiatočnej fáze (niekoľko hodín po nástupe), trvajúci niekoľko týždňov
  • Nerovnováha elektrolytov: syndróm mozgovej straty soli a nedostatočná sekrécia syndrómu antidiuretického hormónu, ako aj poruchy humorálnej nervovej regulácie rovnováhy vody a elektrolytov → klinicky významná hyponatrémia u približne tretiny pacientov
  • Komplikácie počas a po aneuryzme:
    • orezávanie: vaskulárna stenóza so sponou, trombóza, prasknutie cievy
    • špirála: perforácia aneuryzmy (približne 2-8%), oklúzia nosnej cievy (približne 3-5%), pretrhnutie a dislokácia alebo migrácia špirál (približne 1-5%), opakované krvácanie z neúplne (120 cm / zvýšenie Vmax> 50 cm / s počas 24 hodín) závisí od špecialistu vykonávajúceho štúdiu, uhlovej chyby, špecifickosti asi 50-60%
    • Transkraniálna duplexná sonografia závisí od vyšetrovateľa.
    • CT angiografia, CT perfúzia, angiografia pána, perfúzia pána - "snímka", potenciálne riziká počas transportu; vyžaduje kvalifikovaný personál; v prvom rade "funkčné" vizuálne metódy nie sú dostatočne hodnotené.
    • Meranie cerebrálnej oxygenácie, cerebrálneho krvného prietoku, mikrodialýzy: namáhavé metódy, čiastočne experimentálne

    Liečba subarachnoidálneho krvácania

    Pacienti s SAH v počiatočnej fáze vyžadujú nepretržité monitorovanie (vedomie, neurologický stav, parametre kardiovaskulárneho systému, teplota, laboratórne parametre, denné sledovanie z 2/3 transcraniálnej Dopplerovej metódy).

    Krvácanie v subarachnoidnom priestore je hlavnou chorobou, takže liečba komplikácií spojených s krvácaním výrazne ovplyvňuje výsledok. Liečba aneuryzmy je dôležitá pre sekundárnu profylaxiu, ale predstavuje iba jeden z prvkov všeobecnej terapie.

    Konzervatívne terapeutické opatrenia pre (aneuryzmatické) SAH

    • Prevencia trombózy: antitrombotické pančuchy, pasívna fyzioterapia; Upozornenie: Liečba heparínom môže viesť k sekundárnemu krvácaniu.
    • Zníženie horúčky pri teplotách> 38,5 ° C
    • Liečba hyperglykémie
    • Prevencia intrakraniálneho tlaku pri pokusoch, vracaní, kašli -> odpočinok v posteli, antimymetika, laxatíva; so silným kašľom niekedy antitusík a počas hlienovej aspirácie hlienu a mukolytikov (napríklad ACC)
    • Liečba bolesti a sedácia: je potrebná primeraná a konštantná alebo prerušovaná (v pravidelných intervaloch) analgézia s použitím periférnych (napríklad paracetamolu, metamizolu) a / alebo centrálnych analgetík (opiátov). Vzrušenie a bolestivé stavy môžu súvisieť s výrazným zvýšením krvného tlaku a zvýšeným rizikom opätovného krvácania. Upozornenie: príliš veľa sedácie spôsobuje, že klinické hodnotenie je ťažké.
    • Hypertenzia: Zvýšené parametre krvného tlaku v prípade neošetrenej aneuryzmy môžu byť spojené so zvýšeným rizikom opätovného krvácania. V prípade arteriálnej hypotenzie naopak existuje nebezpečenstvo poklesu perfúzie so sekundárnou ischémiou v oblastiach, kde sa autoregulácia zastavila. Krvná terapia sa odporúča iba pri ťažkých hypertenzných krízach a mala by byť vybraná podľa individuálnych indikátorov krvného tlaku dostupných pred SAH, ako aj súvisiacich ochorení a veku pacienta. Aby sa zabránilo nízkej cerebrálnej perfúzii, vždy sa odporúča opatrne znížiť tlak s použitím dobre kontrolovaných liekov (napríklad intravenózne urapidilové blokátory beta-receptorov).
    • Liečba srdcových porúch: často sú pozorované poruchy srdcového rytmu, zmeny EKG (napríklad zmeny v segmentu ST, AV blokáda), zvýšené hladiny srdcových enzýmov a obmedzenie čerpacích funkcií srdca až po pľúcny edém a úplné srdcové zlyhanie., Pretože zmeny sú zvyčajne prechodné a po niekoľkých dňoch by sme mali očakávať zotavenie, odporúčame najprv vykonať symptomatickú liečbu.
    • Liečba nerovnováhy tekutín a elektrolytov: po SAH sa často vyvíja výrazné zníženie sodíka s hypovolémiou. Aby ste zabránili poklesu cerebrálnej perfúzie, mali by ste vždy usilovať o dosiahnutie normovolemie. Najskôr sa odporúča použiť kryštalické izotonické infúzie - denná potreba: -30 ml / kg telesnej hmotnosti → napríklad 2,5 až 3,5 l 0,9% roztoku chloridu sodného. Účel tekutiny by mal zodpovedať individuálnej potrebe (napríklad zníženie srdcového zlyhania, zvýšenie horúčky [asi 500-1000 ml na 1 ° C zvýšenie teploty]). Pozorovanie sa vykonáva monitorovaním kardiovaskulárnych parametrov (EKG, arteriálny krvný tlak, CVP, podľa indikácie systému PiC-CO, katétra pľúcnej artérie), ako aj rovnováhy tekutín (→ katetrizácia močového mechúra).

    Upozornenie: Parametre krvného tlaku sa môžu zvýšiť s komplikáciami (napríklad opätovné krvácanie, intrakraniálny tlak), ako aj v prípade bolesti.

    V prípade elektrolytovej nerovnováhy je predpísaná perorálna a / alebo intravenózna substitúcia chýbajúcich elektrolytov, diuretiká sa znižujú, zloženie infúzií sa v prípade potreby mení, berúc do úvahy nedostatok elektrolytov (napr. Roztoky hypertonických solí), laboratórne monitorovanie sa vykonáva denne.

    • Prevencia sekundárnej ischémie pri aneurysmálnej terapii SAH - vazospazmus: nimodipín: podľa súčasného stavu výskumu sa odporúča pre prevenciu perorálneho vazospazmu (6x60 mg / 24 hodín počas troch týždňov od stanovenia diagnózy) len nimodipín. Účinok intravenózneho nimodipínu nie je úplne opodstatnený a je plný predovšetkým rizikom poklesu tlaku s nebezpečenstvom poklesu cerebrálnej perfúzie. Avšak aj napriek tomu, že terapia tzv. "ZG" (hemodilúcia: hemoglobín> 10 g / dl, hematokrit 30-35%, koloidné infúzie, hypervolémia: infúzie kryštalofilov 3000-10000 ml / 24 hodín, hypertenzia: > 70 mm Hg) sa opakovane odporúča a aplikuje sa v prípade potvrdených vazospazmov. Neexistujú žiadne dokončené štúdie, v ktorých bola preukázaná jasná výhoda tejto liečby pri liečbe vazospazmu a prevencii sekundárnej ischémie.

    Endovaskulárny liečba nereaguje na liečbu vazospazmu alebo u pacientov s ťažkou primárnou, ktoré je možné k ochoreniu srdca dodávať terapiu nimodipín v špecializovaných centrách, vrátane balónikovej dilatácie, vstrekovanie intraartériová vazodilatanciá, ako sú blokátory kalciových kanálov, papaverín (štúdie založenej na dôkazoch nie sú k dispozícii, komplikácie medzera uzavretie, oddelenie cievy, krvácanie, vyvolanie krvácania z aneuryzmy).

    • Hydrocefalus Terapia: ako poruchy cirkulácie lúhu približne 30% pacientov sa objavia počas prvých troch dní, by malo byť prísne sledovaná, a po potvrdení hydrocefalus s zvýšeného intrakraniálneho tlaku a pridružených klinických symptómov preukázané vonkajšieho spätného výluhu (NVB - komorová drenážne externé). Podľa svedectva NVD stanoveného pred intervenciou je odvtedy niekedy potrebná liečba antikoagulanciami (napríklad po stentovaní).

    U pacientov s približne V * sa hydrocefalus vyskytuje s oneskorením niekoľkých týždňov a rýchlosť jeho vývoja nezávisí od vykonanej terapie (prekrytie helixu alebo orezania).

    • Liečba konvulzívnych záchvatov: antikonvulzívna liečba je indikovaná až po prvom konvulzívnom záchvate. Preventívna antiepileptická liečba nie je indikovaná.

    Chirurgické / intervenčné zákroky pre aneuryzmatické SAH:

    Vzhľadom na vysoké riziko opätovného krvácania v počiatočnej fáze SAH po pretrhnutí aneuryzmy sa má liečba uskutočňovať počas prvých 72 hodín (pred začiatkom vazospazmu). Indikácie pre liečbu a výber liečby (špirála alebo orezávanie) závisia od umiestnenia, veľkosti, tvaru a morfológie aneuryzmy. Rozhodnutie by mali byť vykonané spoločne skúsenými neurorádiológmi a neurochirurgmi.

    Zdôvodnenie ideálnej liečby aneuryzmy (neurochirurgické orezanie alebo endovaskulárna cievka) chýba. V štúdii ISAT a v Cochrane Review bol najlepší výsledok u pacientov s prasknutím intracerebrálneho aneuryzmu po liečbe cievky v porovnaní s neurochirurgickým podávaním rukou. Je potrebné poznamenať, že v tejto štúdii, liečba sa vykonáva iba v prípade zlomenín malých vydutín s úzkym hrdlom (bez použitia prídavných zariadení, ako sú stenty, bublinu), tak, že tieto výsledky nemožno extrapolovať na liečbu vydutín všeobecne. Po dlhú dobu (6-14 rokov) nebol žiadny významný rozdiel vo výsledku medzi týmito dvoma spôsobmi liečby, avšak pravdepodobnosť opätovného krvácania u pacientov po inštalácii helixu bola o niečo vyššia.

    Priaznivý percento oklúzia pomocou špirály poznamenať, predovšetkým pre malé vydutín (2:. 1 Okrem toho, skôr v prospech endovaskulárnej terapie (ak saccular vydutín) vykazujú všeobecne vyššie prevádzkové riziko, lokalizácia v vertebrobazilárního toku distribuované cievnych kŕčov a neúspešných pokusov výstrižok,

    Vo väčších vydutín (> 10 mm) so širokým hrdlo nádoby s ohľadom na nosiči, ako aj čiastočne thrombosed aneuryzma a vydutín v rôznych odvetviach by očakávať, že relatívne nízkofrekvenčných oklúziou počas endovaskulárne liečbou.

    Veľmi malé výdute (90% primárneho oklúzia pomocou špirály. Avšak, v dynamike v 20% prípadov po inštalácii skrutkovice označený znovuotvorenie výdute s nutnosťou opätovného spracovania v 10% prípadov. Najväčší podiel znovuotvorenie preukázať aneuryzma veľkosť> 10 mm. V štúdii v roku 2011 Po roku inštalácie bola opakovaná liečba aneuryziem potrebná iba v 3% prípadov.

    Rozhodnutie o liečbe aneuryzmy by malo byť vždy individualizované, pretože závisí od faktorov charakteristických pre pacienta (napríklad vek, súvisiace choroby), ako aj od miesta, veľkosti a morfológie aneuryzmy.

    Non-Aneurysm SAA Therapy

    Liečba nevojozvukového SAH závisí hlavne od príčiny krvácania. Neexistujú žiadne špecifické terapeutické odporúčania, a preto sa do popredia dostáva konzervatívna liečba. Podávanie nimodipínu pri liečbe nevojozvových SAH sa neodporúča.

    výhľad

    Napriek zlepšeniu terapeutických modalít uhynie v priebehu prvých 28 dní približne 50% pacientov so SAH, pričom približne 25% pacientov umieralo pred vstupom do nemocnice. Predpoveď na jednej strane závisí od primárneho poškodenia.

    Najhoršia prognóza je pre pacientov s primárnou kómou. Na druhej strane sekundárne komplikácie, ako ischémia v dôsledku cievnych kŕčov alebo poruchy cirkulácie mozgovomiechovej tekutiny, môžu viesť k ďalšiemu poškodeniu. Približne 30-50% postihnutých pacientov môže žiť samostatne jeden rok po SAH. Okrem motorických a rečových nedostatkov pacienti často trpia kognitívnymi a afektívnymi poruchami, ako aj poruchami sluchu a vône.

    Subarachnoidné krvácanie (SAH)

    Subarachnoidálneho krvácania (SAH) - je jednou z variantov hemoragickej mŕtvice spojená s prenikaním krvi medzi arachnoidales (arachnoidální) a mäkkých mozgových blán.

    Rizikové faktory pre subarachnoidné krvácanie

    • Táto podmienka sa môže vyvinúť v každom veku, ale je častejšia v období od 40 do 70 rokov.
    • Ženský sex
    • Patrila k závodu Negroid.
    • Fajčenia.
    • Alkohol.
    • Nadváhou.
    • Nedostatok kontroly alebo nedostatočná korekcia arteriálnej hypertenzie.
    • Prijatie antikoagulancií.

    Príčiny subarachnoidálneho krvácania

    Aneuryzmatické krvácanie predstavuje 80% všetkých SAH, je výsledkom pretrhnutia kruhovej aneuryzmy na báze mozgu. Aneuryzmy sa považujú za získané ochorenie, ale často existuje geneticky určená menejcennosť cievnej steny; 0,4 - 2,5% prípadov aneuryzmy - výsledok zápalu v stenách tepny; stratifikačné a traumatické aneuryzmy predstavujú menej ako 1% prípadov.

    V 10% prípadov je arteriovenózna malformácia príčinou neeuryzmálneho krvácania; 5% - také zriedkavé príčiny ako disekcia tepien, intoxikácia, anemia srpkovitých buniek, antikoagulačná liečba, trauma; v 5% prípadov nebola príčina preukázaná.

    • arteriálne a arterio-venózne aneuryzmy;
    • arteritídu;
    • ochorenia krvného systému;
    • abnormality vaskulárneho vývoja;
    • cievne zmeny hypertenzie, ateroskleróza;
    • infekčné toxické choroby;
    • zhoubných novotvarov;
    • poranenia.

    Klasifikácia subarachnoidálneho krvácania

    • Podľa stupňa krvácania: obmedzený (v rámci jedného laloku), rozsiahly masívny (viac ako jeden lalok), násobok.
    • Lokalizácia: konvexitálna, bazálna, spinálna.
    • Podľa tempa vývoja: akútny, subakutný (hodiny, dni).
    • Podľa stupňa zapojenia mozgových štruktúr: SAH a subdurálna, subpiálna, parenchymálna, ventrikulárna hemorágia.
    • Podľa pôvodu: aneuryzmatické a neeurysmatické.
    • Na mechanizme výskytu: traumatické a spontánne (všetky ostatné).

    Etapy subarachnoidálneho krvácania

    (bez ohľadu na dôvod)

    1. Krvácanie v subarachnoidnom priestore a šírenie krvi cez systém kvapalných priestorov.

    2. Koagulácia krvi v mozgovomiechovej tekutine, ktorá vedie k blokáde mozgomie mozgovomiechových tekutín, zvýšeniu hypertenzie cerebrospinálnej tekutiny a vzniku vnútorného hydrocefalusu.

    3. lýze krvných zrazenín vo výťažku CSF vazoaktívnych produktov (prostaglandíny, katecholamíny, serotonín, angiotenzín, hemoglobín a rozkladných produktov fibrínu), ktoré spôsobujú kŕč hladkých svalových vlákien lodí a potom konstriktívnej-zúžený arteriopatie (CSA).

    I - kontrakcia buniek hladkého svalstva;

    II - zhrubnutie vnútornej vrstvy, zvrásnenie vnútornej elastickej membrány, poškodenie endotelu, trombóza artérie;

    III - nekróza prvkov hladkého svalstva, fibromelárne zahustenie intima.

    Stupeň vazospazmu (CSA) podľa stupňa zúženosti cievy:

    mierna stenóza - pokles priemeru cievy o 20-25%;

    výrazná stenóza - zníženie priemeru cievy o 50-75%;

    Kritická stenóza - zníženie priemeru cievy o viac ako 75%.

    Klinický debut konstrikčnej-stenotickej arteriopatie sa týka 4-7 dní po utrpení subarachnoidálneho krvácania. Maximálna závažnosť zmien sa zaznamenáva do 10 až 13 dní.

    Symptómy subarachnoidálneho krvácania

    Intenzívna bolesť hlavy objaví náhle ( "explózie v hlave", "úder do hlavy"), pôvodne rozptýliť ju, a nejaký čas neskôr zdôraznené viac v oblasti krku, šije, pletenca ramenného; sprevádzané nevoľnosťou, vracaním, neprinášaním úľavy, fotofóbiou.

    Vyjadrené obavy charakteristické pre pacienta, často - porucha vedomia ohromujúci ku kóme, meningeálne príznaky rozvíjať po dobu 3-12 hodín. Môžu sa vyskytnúť epileptiformné záchvaty. Fokálne neurologické príznaky nie sú typické, ale môže vyvinúť obrna oculomotor nervu (aneuryzma zadného komunikujúce tepny), afázia a hemiparéza (s parenchýmu zložky), bilaterálne abducens obrnu (s nárastom intrakraniálna hypertenzia). Ohniskové symptómy naznačujú vývoj konstrikčnej a stenóznej arteriopatie.

    Objektívne vyšetrenie: hypertermia, brady alebo tachykardia, zvýšený krvný tlak.

    Závažnosť stavu pacientov so subarachnoidálnym krvácaním sa určuje podľa stupnice W. Hunta, R. Hesse a stupnice Svetovej federácie neurochirurgov.

    Stupnica závažnosti SAK (W. Hunt, R. Hes)

    Stupeň poškodenia určuje taktiku riadenia pacienta s touto patológiou. Pacienti, ktorých stav zodpovedá stupňom I - III, podliehajú chirurgickej liečbe, IV - V stupňom - ​​konzervatívcom.

    Rozsah závažnosti Svetovej federácie neurochirurgov (WFNS)

    "**" - diagnostikovaná nevybuchnutá aneuryzma

    Symptómy rôznych etiologických typov SAH

    Keď aneuryzmatické subarachnoidálne krvácanie rozlišuje obdobia:

    2. predzvesťou - miestne alebo "migréna" bolesti hlavy, závraty, môžu byť sprevádzané svetloplachosť, vracanie, diplopia, rozmazané videnie a vedomia, krátky stuhnutý krk.

    3. hemoragická - Prehra II, III, V, VI pary FSK, prechodné poruchy reči, citlivosť, záchvaty alebo stav s prechodným pyramídové príznakov syndrómu Clinic sphenoidal štrbiny, po prechodnom ischemickom záchvate. Hypotalamu poruchy: poruchy vazomotorické (bledá koža, zvýšený krvný tlak, tachykardia, hypertermia, dýchavičnosť, celkom vazospazmus), katabolický (hyperglykémia, azotémia), neurodystrophic (papuly, pľuzgiere, macerácia, vredy, dekubity, kachexia v posledných 2-3 týždňov choroby).

    Hemoragické obdobie má tri fázy:

    1) prvý - prvé tri dni po aneuryzmálnom krvácaní,

    2) rozmiestnené - do 1 mesiaca po aneuryzmálnom krvácaní;

    √ s kompenzovaným priebehom hemoragickej periódy, komplex patologických symptómov klesá a pacient sa zotavuje;

    √ s subkompenzovaným priebehom dochádza k perzistentnému organickému poškodeniu mozgu;

    √ s dekompenzovaným prietokom sa vyvinú nezvratné štrukturálne multiorgánové zmeny, ktoré vedú k smrti.

    4. Obdobie opakovania subarachnoidálneho krvácania.

    5. Reziduálna alebo post-hemoragická perióda.

    Diferenciálna diagnostika subarachnoidálneho krvácania

    Vedená s množstvom ochorení nervového systému:

    • cerebrálna venózna trombóza,
    • porušenie chrbtice,
    • cervikálna osteochondróza s cervikálnym syndrómom,
    • migréna,
    • synkopálne stavy, epilepsia,
    • CNS nádory (xantochrómia v mozgovomiechovej tekutine),
    • zápal prínosových dutín.
    • meningoencefalitída (bulózna vyrážka v SAH).

    Zmeny na EKG vo forme širokej a hlbokej negatívnej vlny T môžu vyžadovať vylúčenie akútneho infarktu myokardu.

    Takýto elektrokardiografický obraz je spojený s uvoľňovaním katecholamínov, čo ovplyvňuje stav koronárneho prietoku krvi. Najčastejšie sa pozorujú zmeny na EKG pri subarachnoidálnom krvácaní vo veku 50-55 rokov.

    Diagnóza subarachnoidálneho krvácania

    • Transcraniálna dopplerografia;
    • Lumbálna punkcia so štúdiou CSF, ktorá má počas SAH ružové alebo xantochromové farbenie;
    • Počítačová tomografia;
    • Magnetická rezonančná angiografia sa používa na detekciu arterio-venóznych malformácií a aneuryziem.

    Hodnotenie neuroimagingového modelu sa uskutočňuje na Fisherovej stupnici:

    Difúzne krvácanie alebo

    vertikálna vrstva krvi v nádrži menšia ako 1 mm

    Liečba subarachnoidálneho krvácania

    Konzervatívna liečba

    1. Dodržiavanie odpočinku v posteli

    2. Monitorovanie a korekcia krvného tlaku s jeho udržiavaním o 15-20% nad obvyklú hladinu dobutamínu alebo dobutrexu, analgéziu (paracetamol),

    3. Sedácia s krátkodobo pôsobiacimi liekmi.

    4. Antikonvulzívna liečba po kŕčoch.

    5. Kontrola hladiny Na (nebezpečenstvo hyponatrémie),

    6. hemodilúcia na 31 až 34% hematokritu (podávaný 5% albumínu, mrazená plazma, 5% roztokom glukózy, fyziologický roztok)

    7. Údržba CVP na úrovni 8-10 mm Hg. Art.

    8. blokátor kalciového kanála typu L nimodipín spoľahlivo znižuje frekvenciu a závažnosť ischemických porúch po subarachnoidálnom krvácaní. Na účely neuroprotekcie, prevencie a liečby vazospazmu sa nimodipín podáva najneskôr do 4. dňa subarachnoidálneho krvácania a až do 14. dňa ochorenia. Ak bola vykonaná chirurgická liečba krvácania, liečba nimodipínom sa vykonáva najmenej 5 dní. Čerstvo pripravený roztok nimodipínu sa môže podávať intracisternálne priamo počas chirurgickej intervencie.

    Chirurgická liečba

    To zahŕňa sám výstrižok aneuryzma prostredníctvom otvoreného prístupu, držanie transluminálnej balónikovej angioplastike (balónkové dilatáciu, endovaskulárne kŕč ciev) počas prvých 3 dní (vziať do úvahy rizikové faktory, pred vývojom klinicky významné zúženie ciev), alebo po 14 dňoch (od času a vazokonstrikcie súhlas).

    V prítomnosti cerebrálnej vazospazmus (BFV lineárna prietoková rýchlosť 250 cm / s), rast neurologických deficitov chirurgická liečba subarachnoidálneho krvácania nie je zobrazený. Negatívne prognostické faktory: závažnosť pacientov, veľké množstvo rozliatej krvi. Chirurgická liečba pacientov s vydutín bez prerušenia koná priemere aneuryzma väčším ako 7 mm, v prítomnosti CAA anamnézy, familiárna genetická predispozícia.

    Prognóza subarachnoidálneho krvácania

    S rozvojom CSA s ischémiou sa úmrtnosť pacientov s SAH zvyšuje o 2-3 krát. Maximálny angiospazmus sa pozoruje pri masívnom bazálnom krvácaní komplikovanom tamponádou cisterny. Opakovaná SAH sa pozoruje u 17-26% pacientov av 80% prípadov je smrteľná. Komplikácie subarachnoidálneho krvácania vo forme okluzívneho hydrocefalusu sa vyskytujú u 27% pacientov.

    Pravidlo piatich (podľa H. Drake): z 5 pacientov s SAH, 2 zomreli, 2 sa stali zdravotne postihnutými a iba 1 nemal opakované krvácanie.

Sa Vám Páči O Epilepsii