Ventrikulo-peritoneálne posunovanie ako liečba hydrocefalusu

Toto ochorenie je špecialitou: neurochirurgia

1. Čo je to ventrikulo-peritoneálne posunovanie?

Ventriculo-peritoneálne posunovanie je chirurgická operácia, ktorá umožňuje úspešne zvládnuť hydrocefalus.

Hydrocefalus, populárne známy ako mozgová kvapka, je vážnou chorobou, ktorej podstatou je narušenie systematického odlivu mozgovomiechovej tekutiny (cerebrospinálnej tekutiny), čo zase vedie k zvýšeniu objemu komôr mozgu.

2. Základné metódy prevádzky

Ventrikulo-peritoneálne posunovanie bolo vykonávané viac ako päťdesiat rokov, čo je hlavná štandardná metóda zbavovania prakticky akejkoľvek formy hydrocefalusu. Podstata tejto operácie spočíva v tom, že pomocou špeciálneho systému rúrok vybavených ventilom, aby sa prebytočné tekutiny dostali do prírodných dutín tela. V závislosti od zvolenej dutiny je možné tieto typy posunu odlíšiť:

• ventrikulo-peritoneálna (cerebrospinálna tekutina vstupuje do brušnej dutiny);
• ventrikulárna síň (cerebrospinálna tekutina je zasunutá do pravého predsiene);
• ventrikulo-pleurálny (cerebrospinálna tekutina vstupuje do pleurálnej dutiny).

Dnes je najbežnejšou metódou liečby hydrocefalu metóda ventrikulo-peritoneálneho posunu. Pre uskutočnenie takejto operácie má lekár možnosť vybrať si z dvoch stoviek odlievacích systémov, ktoré v súčasnosti existujú.

Ako už bolo spomenuté, hlavným cieľom ventrikulo-peritoneálneho posunu je vytvorenie umelého chodu pre odtok prebytočnej spinálnej tekutiny z komorového systému mozgu do brušnej dutiny. V niektorých prípadoch sa lekár môže rozhodnúť vykonať chirurgický zákrok minimálne invazívnym laparoskopickým spôsobom, t.j. bez použitia širokých rezov prednej brušnej steny - pomáha to znížiť riziko poranenia vnútorných orgánov umiestnených v brušnej dutine a skrátiť rehabilitačné obdobie pacienta.

3. Druhy skratiek

Už sme spomenuli, že moderná medicína má celý arzenál rôznych spojovacích systémov - existuje ich viac ako 200 druhov. Všetky modely skratiek vybavené ventilmi môžu byť rozdelené do troch typov v závislosti od ich výkonu, alebo inými slovami, od úrovne tlaku CSF.

Spájacie systémy s ventilmi s daným tlakom predstavujú pre chirurga určitú zložitosť, pretože chyba vo výbere parametrov systému skratiek môže viesť k nadmernému a nedostatočnému odtoku kvapaliny.

Tento problém je možné vyriešiť posunovacími systémami, ktoré sa objavili nie dávno a sú vybavené programovateľnými ventilmi. Zložitosť inštalácie takého systému sa prakticky nelíši od podobnej operácie, počas ktorej je inštalovaný systém s ventilom daného tlaku. "Cukríkom" programovateľného ventilu je, že je vybavený anti-sifónovým zariadením navrhnutým pre možnosť diaľkového ovládania odtokovej úrovne a intrakraniálneho tlaku pacienta.

Shunty rôznych lokalizácie. 1. ventrikulo-peritoneálny skrat (HPS):

1. ventrikulo-peritoneálny skrat (HPS):

A. najčastejšie používaný skrat v súčasnosti

B. Proximálny katéter sa zvyčajne inštaluje v laterálnej komore.

2. ventrikulárny predsieňový skrat (VAS) ("cievny skrat"):

A. spája komory mozgu cez jugulárnu žilu s nadradenou vena cava; sa nazýva ventrikulo-atrial, pretože koniec katétra je umiestnený z oblasti pravého predsiene

B. je zvolená metóda, ak existujú akékoľvek abnormality v brušnej dutine (rozsiahle chirurgické zákroky, peritonitída, významná obezita, predčasne narodené deti, ktoré mali nekrotickú enterokolitídu, neskôr môžu byť problémy s HSP atď.)

C. Kratšia dĺžka systému vedie k menšiemu vzdialenému poklesu tlaku a menšiemu sifónu než k HSV

3. Odchýlka Torkildsen:

A. ventrikulárny bypass do cisternálneho priestoru

B. zriedkavo používaný

C. je účinná len vtedy, ak je získaná okluzívna GCF, pretože pacienti s vrodeným GFC často nevyvíjajú normálne obehové dráhy subarachnoidných tekutín

4. zmiešané: rôzne lokalizácie vzdialeného konca systému, ktorý bol predtým použitý. Používa sa, ak existujú vážne problémy s tradičným umiestnením skratu (napr. Peritonitída v HPS, SED na VAŠOM):

A. Pleurálna dutina (ventrikulárno-pleurálny skrat): nemusí byť hlavnou možnosťou, ale je životne dôležitou alternatívou, ak sa nemôže použiť brušná dutina 33; následne, kvôli hrozbe klinicky významného hydrotoraxu, sa vyžaduje, aby sa distálny koniec systému pohyboval. Odporúča sa len pre pacientov> 7 rokov

B. žlčník

C. ureter a močový mechúr: dochádza k poruchám elektrolytu v dôsledku straty moču

5. Lumbo-peritoneálny skrat (LPS):

· Iba pri komunikácii s GCF: hlavne s mozgovými pseudo-tumormi alebo alkoholovou píšťalkou 34; užitočné v situáciách, kde sú komory malé

· Vo veku nad 2 roky je preferované perkutánne umiestnenie s ihlou Touhi

6. cystický alebo subdurálny skrat: medzi dutinou arachnoidnej cysty alebo subdurálnej hydromy a zvyčajne brušnej dutiny

nedostatky/ komplikácie rôznych posunov

1. možno pozorovať v akomkoľvek type:

A. blokáda: najbežnejšia príčina dysfunkcie skratu

proximálny: ventrikulárny katéter (najbežnejšie miesto)

o distálne: frekvencia 12-34% 35. Vyskytuje sa s peritoneálnym katétrom pre HPS (pozri nižšie) s arteriálnym katétrom pre VAŠE

B. odpojenie na križovatke alebo zlomenie kdekoľvek

D. erózia systému cez kožu, zvyčajne len u oslabených pacientov (najmä u predčasne narodených detí s rozšírenou hlavou a zriedenej kože z chronického SCF, ktoré ležia na jednej strane hlavy v dôsledku zväčšenej lebky). Môže byť tiež známkou alergie na silikón (pozri nižšie)

E. záchvaty (iba v komorových výplňach): v prvom roku po inštalácii bol spojenie s rizikom záchvatov ≈5,5%, čo po 3 rokoch klesne na ≈1,1% 36 (pozn.: to neznamená, že príčinou všetkých týchto záchvatov boli záchvaty). Riziko záchvatov môže byť vyššie pri čelných katétroch ako pri parieto-okcipitálnom

F. je vodič pre extraneural mts pre niektoré nádory (napr. Medulloblastóm); riziko sa zdá byť malé 37

G. Silikónová alergia 38: Zriedkavé (ak existuje vôbec). Môžu sa podobať šumovej infekcii s poškodením celistvosti kože a tvorbou hubových granúl). CSF je najskôr sterilné, ale môže byť infikované neskôr. Môže vyžadovať prispôsobenie špeciálneho systému, ktorý neobsahuje silikón (napr. Z polyuretánu)

2. HPS:

A. Inguinálne kýly sa pozorujú u 17% (často sú umiestnené výmazky v čase, keď sa ešte nekončí vaginálny proces).

B. Nutnosť predĺženia katétra počas jeho rastu: dá sa vyhnúť použitím dlhého katétra (pozri str. 616)

C. upchatie peritoneálneho katétra:

o môže byť bežnejšia, ak sú na konci katétra otvorené štrbiny ("štrbinové ventily") v dôsledku oklúzie s omentom alebo kúskami detritu zo systému 35

o peritoneálna cysta (alebo pseudocyst) 40: zvyčajne je jej výskyt spojený s infekciou, ale môže to tiež vyplynúť z reakcie na mastenec z chirurgických rukavíc. V zriedkavých prípadoch môže byť potrebné rozlišovať akumuláciu CSF od moču u pacientov s uvoľnením preťaženého močového mechúra (napríklad s neurogénnym močovým mechúrom). Tekutina sa môže nasávať cez kožu a analyzovať na močovinu a kreatinín (nemali by byť prítomné v CSF)

o výrazné zrážanie peritoneálnych tkanív: zníženie plochy absorpcie CSF

o odsadený koniec katétra

· Počas operácie: napr. V preperitoneálnom vlákne

· Keď rúrka rastie, môže vyskočiť z brucha

E. peritonitída v dôsledku infekcie šuntom

F. migrácia konca katétra

perforácia vnútorných orgánov 42: žalúdok 43, močový mechúr atď. sa pozoruje častejšie pri použití starých rúrok so stenou vystuženou špirálou (Raimondi)

o cez otvor 44

G. obštrukcia čreva (na rozdiel od perforácie): zriedka

H. lúhový ascites

I. volvulus 46

J. Strangulácia čriev: vyskytuje sa len vtedy, keď sa brušný koniec katétra zlomí, keď sa pokúša vytiahnuť systém cez incíziu na hlave (v tejto situácii sa odporúča okamžitá prieskumná laparotómia).

K. nadmerné posunovanie: väčšia pravdepodobnosť ako u vášho. Niektorí autori odporúčajú LPS na komunikáciu s GTF (pozri str. 188)

3. VAŠE:

A. Keď dieťa rastie, systém si vyžaduje opakované predĺženie.

B. vyššie riziko infekcie a septikémie

C. v prípade poruchy chlopne (zriedkavo pozorované) je možná retrográdna injekcia krvi do komôr

D. embol

E. Vaskulárne komplikácie: perforácia, tromboembolizmus, pľúcny mikroembolizmus môže spôsobiť pľúcnu hypertenziu 47 (frekvencia ≈0,3%)

4. LPS:

Ak je to možné, nesmie sa používať u pestujúcich detí, pokiaľ nie je možné inštalovať katéter do komôr (napr. Zrútené komory), pretože:

o u detí laminektómia spôsobuje skoliózu vo 14% prípadov 48

o existuje riziko progresívnej invázie mozgového mandlí (Chiari I malformácia) 49 až do 70% prípadov 50,51

B. Je ťažšie kontrolovať nadmerné posunovanie, keď nastane (špeciálny horizontálny vertikálny ventil zvyšuje odpor vo vertikálnej polohe, viď nižšie)

C. Obtiažny prístup na blízky koniec na revíziu alebo posúdenie priepustnosti (pozri PF Assessment, s. 617)

D. Tok CSF okolo katétra

E. podráždenie bedrovej chrbtice (radikulopatia)

F. ťažké regulovať tlak

G. Bilaterálne dysfunkcie 6. a 7. MFŠ v dôsledku nadmerného posunu

H. vysoký výskyt arachnoiditídy a adhézie

Dátum pridania: 2015-09-18 | Počet zobrazení: 997 | Porušenie autorských práv

Ventrikuloperitoneálne posunovanie

Hydrocefalus - hrozivé ochorenie sprevádzané zvýšeným komorovým systémom mozgu spôsobeným porušením normálneho odtoku mozgovomiechovej tekutiny (CSF) alebo nerovnováhou v procese jeho tvorby a resorpcie.

V súčasnosti sa v závislosti od typu hydrocefalu používa niekoľko typov operácií posunu tekutín. Najbežnejšou a všeobecne akceptovanou metódou liečby je metóda ventrikuloperitoneálneho sklzu (HSV), ktorej cieľom je vytvoriť ďalšiu cestu "riešenia" pre odtok mozgomorfnej tekutiny z komorového systému mozgu. Na tento účel je možné použiť viac ako 200 odlievacích systémov, ktoré sú v súčasnosti známe.

Bez ohľadu na technické nuansy operácie je konečným výsledkom HPS vytvorenie umelého odtoku CSF z dilatovaných komôr do brušnej dutiny. V niektorých prípadoch je možné použiť laparoskopické techniky na zníženie rizika poranenia brušných orgánov v prítomnosti adhezí po predchádzajúcich brušných operáciách.

Bez ohľadu na modely, všetky ventilové výmenné systémy sú rozdelené do troch hlavných typov, v závislosti od úrovne tlaku kvapaliny alebo, inými slovami, "priepustnosti". Voľba optimálneho tlaku pre konkrétneho pacienta je vždy základným kameňom pri dosahovaní požadovaného terapeutického účinku, pretože nesprávny výber systému môže viesť k nedostatočnému alebo naopak k nadmernému odtoku mozgovomiechovej tekutiny.

Významnou pomôckou pri riešení tohto problému bolo vytvorenie moderných spojovacích systémov s programovateľnými ventilmi. Technicky sa táto operácia významne nelíši od štandardného ventrikuloperitoneálneho posunu. Tajomstvo spočíva v špeciálnom anti-sifónovom zariadení v šunkovom ventile s možnosťou diaľkového ovládania stupňa odtoku, a teda aj intrakraniálneho tlaku pacienta.

Počas pobytu v nemocnici začína lekár počiatočným výberom požadovanej úrovne tlaku. Avšak na dosiahnutie optimálneho terapeutického účinku môže byť potrebných niekoľko opakovaných návštev lekára, aby sa opravila a vybrala potrebná "výkonnosť". Tento faktor je obmedzený pre nerezidentov, ktorí žijú vo veľkej vzdialenosti od kliniky.

Táto operácia sa vykonáva pri liečbe hydrocefalusu.

Iné operácie

Aj pri liečbe hydrocefalusu sa vykonávajú:

Ventriculo peritoneálny skrat

1. Predoperačná príprava na hydrocefalus. Pred operáciou sa u pacientov preukázalo, že vykonajú ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov na plánovanie inštalácie distálneho konca skratiek.

Špeciálna predoperačná príprava sa nevyžaduje.

2. Anestézia. Kombinovaná endotracheálna anestézia s dostatočnou svalovou relaxáciou.

3. Poloha pacienta na operačnom stole. Na zadnej strane, s hlavou otočenou o 30 ° v smere opačnom k ​​zásahu.

4. Etapy ventrikuloperitoneálneho posunu hydrocefalu.
4. 1. Punkcia a drenáž prednej hornej časti bočnej komory. Vytvorte lineárny rez skalpom v projekte bodu Kochera (2 cm pred koronárnym stehom a 2 cm smerom von od sagitálneho stehu). Po skeletonizácii kostnej hmoty vložte otvor pre mlyn. Dura mater sa otvorí s bodkovaným rezom po koagulácii. Ventrikulárny katéter na mandríne spôsobuje prepichnutie prednej hrudnej bočnej komory. Trajektória punkcie by mala byť kolmá na podmienenú líniu, ktorá spája vonkajšie sluchové priechody. Hĺbka vkladania katétra je 5 cm. Po podaní CSF je katéter fixovaný v rezacom otvore periostu.

4. 2. Namontujte systém výmeny ventilov. V oblasti uší, na strane ventrikulárnej punkcie, je v projekcii vonkajšieho zvukového metionu vytvorený oblúkový rez asi 3 cm dlhý. Podkladová kost je kostra. Distálny koniec ventrikulárneho katétra je vedený na oblasť ušného rezu pod kožu pomocou špirály z oblasti dierovacieho otvoru. Ten je spojený s ventilom systému bočného posuvu, ktorý je umiestnený na kosti v projekte vonkajšieho sluchového kanála.

4. držanie kardioperitoneálneho katétra do brušnej dutiny. Dva ďalšie kožné rezy s dĺžkou až do 1 cm sa vykonávajú v supraklavikulárnej oblasti na strane ventrikulárnej punkcie a pri projekcii xiphoidného procesu. Pod kožou pomocou stélka stráviť peritoneálny katéter z miesta inštalácie ventilu (oblasť uší) do prednej brušnej steny. Blízkový koniec katétra je pripojený k distálnemu koncu ventilu spojovacieho systému. Čerpajte ventil a skontrolujte funkčnosť systému - mozog by mal pochádzať z distálneho konca peritoneálneho katétra.
4. 4. Ponorenie peritoneálneho katétra do brušnej dutiny.

Induktor oxidu dusného sa vloží do brušnej dutiny z paraumbilickej punkcie. Pneumoperitoneum je vytvorený. Po punkcii v pravom prostredí pod kontrolou endovidózneho laparoskopu sa do brušnej dutiny vloží dlhá svorka. Prostredníctvom prepichnutia na báze xiphoidného procesu sa vedie distálny koniec peritoneálneho katétra pozdĺž vodidla. Ten je zachytený sponou a umiestnený na membránovom povrchu pravého laloku pečene. Skontrolujte funkčnosť skrutky čerpaním čerpadla ventilu. Nástroje odstránené. Hemostázy. Zatlačte na vrchnú vrstvu.

Modifikácia ventrikuloperitoneálneho posunu je ventrikuloatriálny posun. Fázy ventrikulárnej punkcie a inštalácie ventilu s touto metódou implantácie sú identické s HPS. Charakteristickým znakom tejto operácie je uskutočnenie kardioperitoneálneho katétra na prednom povrchu krku, kde je pripravená tvárová žila (vetva vonkajšej jugulárnej žily). Po vylúčení žily sa otvorí s bodovým rezom, ktorým je distálny koniec posunovacieho systému ponorený do pravého predsieňového prídavku pod röntgenovou kontrolou.

Komorový bypass

Na vkladanie komorového katétra sa vo väčšine prípadov používa krku. Niektorí autori dávajú prednosť čelnému vývrtu (v bode Kochera), v tomto prípade citujú nízku frekvenciu upchatia katétru v choroidovom plexu (to je diskutabilné). Používanie rýľ katétrov (špeciálne vytvorený tak, aby sa zabránilo prístupu choroidey plexu ku katétru otvory) sklamali, pretože početnosť okluzívny cievne pletene bola ešte vyššia, a navyše tieto cievky sú tak pevne, že nemôžu byť odstránené, aby krvácanie bez významného rizika).

Ak chcete systém nie je umiestnený priamo pod kožu rezné línie, sa používa obrátený «J» tvare písmena sekcii (divergencia ¯ riziko kožných hrán, a tiež vytvára ďalšie bariéru pre udretie okolie infekcie systém). Ak je nainštalovaný blatník, mal by sa poslať CSF na očkovanie, pretože v ≈ 3% prípadov je CSF už infikovaný.

Ak existuje potreba použiť adaptér v blízkosti klíčiky, potom keď je umiestnený pod klavikulou, riziko odpojenia systému je vyššie, než ak je adaptér nad ním.

U malých detí, intraperitoneálnej časti katétra na základe ich ďalšieho rastu by mala byť aspoň 30 cm (s celkovou dĺžkou časť 120 cm peritoneálnej pozorované nižšie frekvencie audity spojené s rastom detí, bez toho aby sa podstatne zvýšeným výskytom ďalších komplikácií). Vstup katétra do brušnej dutiny je označený striebrom, takže zostávajúca časť katétra môže byť hodnotená v nasledujúcich záberoch (dôležitejšie pre rastúce deti).

Distálne rezy v distálnom katétre môžu prispievať k riziku distálnej obštrukcie a je pravdepodobné, že by táto časť katétra mala byť prerušená. Nepoužívajte katétre s vnútorným drôtom, pretože je to spojené s výrazným zvýšením rizika perforácie vnútorných orgánov. Tieto katétre boli navrhnuté tak, aby zabránili prehýbaniu, ale to nie je problém pre moderné shunty.

Jednou z možností je vertikálny rez bočný až nad pupkom. Nasledujúce vrstvy by mali byť definované tak, aby sa nezmieňali preperitoneálne tukové tkanivá s omentom a omylom neumiestňovali koniec skratu v preperitoneálnom priestore:

1. subkutánne tukové tkanivo

2. predná strana fasády rectus fascie

3. vlákna rectus abdominis: mali by byť rozdelené vertikálne

4. zadná fascia svalu rectus abdominis

5. preperitoneálne vlákno (v niektorých prípadoch môže byť veľmi rozvinuté, ale vo väčšine prípadov je takmer neprítomné)

6. peritoneum (zvyčajne tesne zvarené na zadnej strane fascia fascia)

Ventrikulo-peritoneálny skrat, pooperačné stretnutia (pre dospelých)

1. horizontálna poloha v posteli (aby sa predišlo nadmernému posunu a prípadnému SDH)

2. Ak je nový katéter distálnej alebo jej revízia vykonala, pacient by nemal byť privádzaný až do návratu črevných zvukov (zvyčajne aspoň 24 hodín, v súvislosti s hrozbou rozvoja ileus po manipulačného pobrušnice)

3. röntgenové snímky všetkého skratu (lebka obrázkov dopredu a bočnom pohľade snímok hrudníka a brucha), aby bolo možné porovnať neskôr (niektorí chirurgovia výrobe týchto snímok bezprostredne po operácii, pretože v niektorých prípadoch môže vyžadovať revíziu skratu okamžite, napríklad, keď je do temporálneho zvuku vložený ventrikulárny katéter)

Inštalácia ventrikulo-predsieňového skratu

Pre detekciu celkového tváre žily (OLV) vytvára šikmý rez na krku pozdĺž predného okraja sternocleidomastoideus na úrovni mandibulárnej uhla, alebo bezprostredne pod ním (OLV môže byť umiestnený vo vnútri ≈ 2 cm pod tomto bode). Vystrihnite podkožný krčný sval, OLV nájde na mieste svojho prítoku do vnútornej jugulárnej žily (VJV) na úrovni hyoidnej kosti. Predsieňový katéter sa vloží do OLV a zafixuje sa pomocou spoľahlivého ligátu v mieste prítoku do VNV. Ak nie je OLV vhodná na katetrizáciu, potom sa katéter vloží priamo do VNV. Ak to chcete urobiť, najprv položte na stene kabelku, potom ju otvorte a zavedte katéter.

Používa sa u dospelých (môže sa používať u detí). Punkcia VNV na prednej hrany hrudnej svaloviny zavedením katétra pozdĺž vodiaceho drôtu podľa Seldingerovej metódy. Poloha vodidla je riadená pomocou fluoroskopie. Potom zavádza zavádzač # 13 francúzsky a dilatátor pozdĺž sprievodcu, ohýba vodič po koži a vytiahne ju (u detí môžete použiť zavádzacieho zariadenia # 7 francúzskeho lyumbo-peritoneálnej katéter s vonkajším Ø 1,5 mm ako distálny predsieňový katéter). Predsieňový katéter je odrezaný podľa zakrivenej časti vodidla a vložený cez zavádzač. Opäť by sa mala skontrolovať poloha distálneho hrotu katétra (napríklad vložením HF počas fluoroskopie). Potom sa na mieste vpichu vytvorí malý kožný rez, aby sa mohol držať katéter.

Poloha vzdialeného hrotu

Ideálnou polohou je vzdialený koniec katétra v hornej vene cava (SVC) v blízkosti pravého predsiene. Vďaka turbulentnému prietoku krvi sa tu znižuje riziko tvorby krvných zrazenín. Špička katétra môže prechádzať do pravého predsiene, ale nie ďalej ako trikuspidálny ventil. Na riadenie optimálnej polohy špičky katétra bolo navrhnuté množstvo metód:

1. Definícia špičky katétra na a / okolo RGC na úrovni T6-8 u dospelých. Pri rastúcom dieťati je počiatočná špička katétra nastavená na ≈ T10. Pomocou tejto metódy môžu byť chyby spojené so šikmým röntgenom

2. určiť polohu špičky katétra, ako je opísané vyššie, potom pod kontrolou fluorescenčného injekčného CV obsahujúceho jód, aby sa objasnila jeho poloha v SVC

3. naplňte katéter PR alebo 3% p-ra NaCl a použite ho ako elektródu na EKG. Keď sa katéter pohybuje do predsiene, P-vlna smerom nadol sa stáva dvojfázovou. Pri približovaní sa k trikuspidálnemu ventilu dochádza k výraznej odchýlke smerom hore. Niektorí autori odporúčajú najprv posunúť katéter dopredu, kým P-vlna nedosiahne maximálnu hodnotu, a potom ju vytiahnite späť o 1-2 cm.

4. naplňte katéter heparinizovaným PR a merajte tlak počas jeho postupu. Špička katétra by mala byť priamo v blízkosti miesta, kde sa zaznamená krivka charakteristická kolísaniu predsieňového tlaku.

5. použitie a / alebo echokardiografia

U narastajúceho dieťaťa je pozícia skratu sledovaná ročnými rádiogrammi. Ak je hrot katétra nad ≈ T4, mal by byť katéter predĺžený alebo posunutý prechod na ventrikulo-peritoneálnu.

Inštalácia ventrikulo-pleurálneho šumu

Vytvorte horizontálny rez s dĺžkou 3 cm bezprostredne pod prsnou žľazou v midclavicular line. Prerežte vlákno s / c, hlboké tkanivo, prsný sval. Vonkajšie a vnútorné medzičasové svaly sú oddelené pozdĺž horného okraja dolnej časti z 2 vystavených rebier. Inštalácia samočinne sa udržujúceho medzistupňového navíjača pomáha prístupu. Odhaľuje sa parietálna pohrudnica, pod ktorou sa viscerálna pleura vidí pohybovať sa pri dýchaní. Pleura sa otvorí až po umiestnení s / c katétra priamo do rany. Anesteziológ by mal držať dych pacienta, potom otvoriť pleurín a keď pľúca ustúpi, zaviesť do pleurálnej dutiny katéter dlhý 20-40 cm. Ak sa otvor v pohľade uvoľní katéter voľne, potom by sa mala aplikovať absorbovateľná steha 4-0. Šijacia stielka sa utiahne po tom, čo anesteziológ spravuje manéver Valsalvy, potom sa stitou hĺbka svalov. Inštalácia pleurálnej drenáže sa nevyžaduje. Bezprostredne po operácii vykonajte kontrolu RGC.

Ventriculo peritoneálny skrat

Od polovice dvadsiateho storočia je jednou z najbežnejších metód liečby hydrocefalusu ventrikulo-peritoneálne posunovanie, ktoré umožňuje znížiť intrakraniálny tlak, ktorý sa zvyšuje v dôsledku porušenia absorpcie alebo odtoku mozgomie mozgu v mozgu.

Podstata operácie spočíva v tom, že je nainštalovaný ventrikulo-peritoneálny skrat, ktorý odvádza prebytočnú cerebrospinálnu tekutinu do brušnej dutiny. Šmut má tri časti:

• ventrikulárny katéter;
• ventil;
• abdominálny katéter.

Komorový katéter je flexibilná, dutá trubica, ktorá má otvory na prijímanie CSF v komorách mozgu pod tlakom. Potom sa tekutina dostane do ventilu. Moderné ventily majú rôzne rýchlosti prenosu CSF, čo umožňuje pozorovanému neurochirurgovi regulovať objem tekutiny prechádzajúcej ventilom.

V závislosti od konštrukcie ventilu môžu byť výhybky klasifikované:

• tlakové ventily;
• tlakovo ovládané ventily.

V každom prípade špecialista vyberie svoj systém v závislosti od typu hydrocefalusu, veku pacienta, prítomnosti sprievodnej patológie. Napríklad sa na liečbu dysfunkčného hydrocefalu odporúčajú nízkotlakové systémy.

Dnes neurochirurgovia dávajú prednosť použitiu bočných systémov s programovateľnými ventilovými zariadeniami, ktoré umožňujú diaľkovo meniť tlak na ventil pomocou špeciálnych kalibračných zariadení.

Ventrikulo-peritoneálne posunovanie

Ventriculo-peritoneálne posunovanie je najvýhodnejšou operáciou pre mozgový hydrocefalus. Samotná intervencia sa skladá z niekoľkých etáp:

• Punkcia a drenáž bočnej komory, konkrétne predný roh.
• Lekár nainštaluje vopred vybraný systém posunovania.
• Kardioperitoneálny katéter sa podáva subkutánne.
• Distálny katéter je ponorený do brušnej dutiny.
• Skontroluje fungovanie systému.
• Zatvorenie rany prebieha.

Za prítomnosti moderného vybavenia a vysokokvalifikovaného neurochirurga trvá táto operácia 1,5-2 hodiny. Pri správne zvolenom systéme je pravdepodobnosť pooperačných komplikácií minimálna.

Pozri tiež:

Ventriculo peritoneálne posunovanie: cena závisí od mnohých faktorov vrátane typu samotného posunu. Približné náklady na ventrikulo-peritoneálne posunovanie (bez nákladov na spotrebný materiál) v sieti Open Clinic:

Hydrocefalus (ventrikulo-peritoneálny posun)

RCHD (Republikánske centrum pre rozvoj zdravia, Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2014

Všeobecné informácie

Stručný opis

Hydrocefalus (z iného gréckeho ὕδωρ - vodná a hlavová hlavička), mozgová mozgová príhoda - ochorenie charakterizované nadmernou akumuláciou mozgovomiechovej tekutiny v komorovom systéme mozgu ako dôsledok ťažkostí pri presune z miesta sekrécie (komory) do miesta absorpcie obehový systém (subarachnoidný priestor) - okluzívny hydrocefalus, alebo ako dôsledok zníženej absorpcie - hydrocefalus recirkulácie. Vyskytuje sa aj hypersekrétorový hydrocefál spôsobený nadmernou tvorbou mozgovomiechovej tekutiny.

I. ÚVODNÁ ČASŤ

Názov protokolu: Hydrocefalus (ventrikulo-peritoneálny posun).
Kód protokolu:

Kód (y) ICD-10:
Q03.0 - Vrodená malformácia akvaduktu
Q03.1 - Atrézia otvorov Magendie a Lushki
Q03.8 - Iný kongenitálny hydrocefalus
Q03.9 - Vrodený hydrocefalus, nešpecifikovaný
G91.1 - Obštrukčná hydrocefalus
G94.0 - Hydrocefalus pre infekčné a parazitárne ochorenia
G94.1 - Hydrocefalus pre nádorové ochorenia

Dátum vypracovania protokolu: 2014.

Skratky používané v protokole:
HIV - vírus ľudskej imunitnej nedostatočnosti
IDA - anémia s nedostatkom železa
ELISA - enzýmová imunoanalýza
CT scan - počítačová tomografia
MRI - zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie
KLA - kompletný krvný obraz
OAM - analýza moču
TMO - dura mater
Ultrazvuk - ultrazvuk

TBI - traumatické poranenie mozgu
EKG - elektrokardiografia
Echo-KG - echokardiografia
Echo EG - Echoencefalografia
EEG - elektroencefalografia

Kategória pacienta: deti.

Používatelia protokolu: neurochirurgovia, neuropatológovia.

klasifikácia

Klinická klasifikácia [1]

Podľa prítomnosti správy medzi dutinami komôr mozgu a subarachnoidného priestoru:

Hlásené hydrocefalus. Táto forma ochorenia zahŕňa voľnú komunikáciu priestorov s obsahom alkoholu - vývoj patológie je spojený s porušením normálneho pomeru procesov resorpcie a alkoholu.

Uzavretý hydrocefalus (okluzívny). Toto ochorenie sa vyvíja v dôsledku oddelenia lycvoriferous cesty na rôznych úrovniach. Ak dôjde k oklúziu na úrovni interventrikulárneho otvoru, dochádza k rozšíreniu jednej bočnej komory. Oklúzia na úrovni komory III vedie k rozšíreniu oboch bočných komôr a oklúzia na úrovni IV komory a akvaduktu mozgu (triventikulárna forma) spôsobuje expanziu laterálnych a III. Komôr. Ak dôjde k oklúzii na úrovni veľkej okcipitálnej nádrže, rozšíri sa celý komorový systém mozgu;

Hydrocephalus exvacua. Je to dôsledok zníženia objemu cerebrálneho parenchymu v dôsledku atrofie, patologických stavov CNS, ktoré sprevádzajú atrofické zmeny (Alzheimerova choroba, Creutzfeldt-Jakobova choroba) alebo počas starnutia organizmu (fyziologická norma). Táto forma hydrocefalusu nie je pravdivá, pretože nie je spôsobená poruchami kvapaliny, ale je spôsobená vyplnením "voľných" priestorov vo vnútri lebky s mozgomorfínovou tekutinou.

Primárna akumulácia alkoholu:

• Všeobecný hydrocefalus - hydrocefalus s akumuláciou cerebrospinálnej tekutiny v komorách a v subarachnoidnom priestore.

Operácie posunu mozgu: ventrikuly s hydrocefalom; tepny pre ischémiu a iné indikácie

Posunovanie je bežný názov pre operácie zahŕňajúce vytvorenie ďalších ciest pre pohyb biologických kvapalín. Vykonáva sa pomocou implantátov, ktoré vytvárajú príležitosti na obeh. Posun mozgu je rozdelený na dva typy - obnovenie prietoku krvi a zníženie objemu mozgu. Jedná sa o ťažké operácie s vysokým rizikom komplikácií. Poskytujú pacientom šancu na normálny úplný život a vývoj.

Posúvanie pod hydrocefalom, cystom alebo mozgovým nádorom

Hydrocefalus je nadmerná akumulácia tekutiny (cerebrospinálnej tekutiny) v dutinách mozgu. Môže to byť vonkajší (postihnutý subarachnoidný priestor), vnútorné (postihnuté komory) alebo bežné / zmiešané (postihnuté oboma). Komory sú vnútorné dutiny mozgu, ktorých steny vytvárajú špeciálnu tekutinu, cerebrospinálnu tekutinu, ktorá slúži na vyživovanie hlbokých vrstiev mozgu. Subarachnoidný priestor oddeľuje vrstvy meduly.

s hydrocefalom (vpravo), nadmerná tekutina spôsobuje zvýšený tlak v lebke

Podľa typu správy komôr mozgu a subarachnoidálneho priestoru môže byť hydrocefalus otvorený (správa je uložená) a uzavretá alebo okluzívna (správa je rozbitá). V druhom prípade je potrebné posunovanie.

Je mimoriadne dôležité čo najskôr vykonať operáciu vrodeného hydrocefalusu, pretože vedie k vážnemu vývojovému oneskoreniu, ktoré bude neskôr ťažké napraviť. Rozhodnutie o operácii u novorodencov by malo byť vykonané rodičmi, táto možnosť im môže byť odporúčaná až po potvrdení diagnózy pomocou CT alebo MRI. Niekedy sa môžete stretnúť s konzervatívnou terapiou - keď proces postupuje pomaly, lekár informuje rodičov o možnosti takejto liečby.

Cysta je expanzia alebo dutina naplnená tekutinou. Technika na jeho drenáž je podobná inštalácii výhybiek hydrocefalu. Operácia je zriedka používaná kvôli vysokému riziku infekcie. Niekedy je potrebný výtok mozgovomiechovej tekutiny inštaláciou štepu pre mozgové nádory, ktoré sprevádzajú hypertenzia - zvýšenie intrakraniálneho tlaku.

Nádor môže tiež spôsobiť spolu s ischémiou, traumou a infekciou príčinu dospelého hydrocefalusu. Ona je tiež rýchlo zaobchádzať s inštaláciou skrat. To umožňuje pacientom v takmer 100% prípadov vrátiť sa do práce alebo výrazne zlepšiť ich kvalitu života.

Typy operácií

V modernej neurochirurgickej praxi sú možné nasledujúce možnosti posunu mozgu na hydrocefalus:

• Tvorba parencefálie. Tento typ zásahu je kombináciou komory a subarachnoidného priestoru. Má krátkodobú povahu kvôli fúzii vytvorenej fistuly.
• Ventrikulotsisternotomiya. Steny komory sú perforované a medzi nimi sa vytvára správa a bazálne cisterny (rozšírenia subarachnoidálneho priestoru). V skutočnosti sa táto operácia veľmi podobá predchádzajúcemu, ale umožňuje dosiahnuť dlhodobejší účinok. Správa sa obnoví použitím tenkej PVC trubice.
• Vytváranie likvoru. V tomto uskutočnení nie je umiestnenie prerušovača obmedzené na mozog, ale ovplyvňuje srdce, brušnú dutinu, močový mechúr atď. Ide o také operácie, ktoré sa vykonávajú najčastejšie, pretože majú relatívne dlhý účinok. Takýto skrat je charakterizovaný prítomnosťou ventilu, ktorý sa otvára len vtedy, keď vnútrolebečný tlak dosiahne určitý vopred určený parameter. Táto technika bude podrobne opísaná nižšie.

ventrikuloperitoneálny posunovací príklad

Technika

Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii. Pacient je pokrytý listmi s výnimkou miesta rezu. Všetky oblasti, ktoré sú predmetom chirurgického zákroku, sa ošetrujú aseptickými prípravkami. Chirurg liečí lekársku cestu bočníka lekárskym priehľadným filmom.

Katéter môže byť inštalovaný v mozgovej časti (pri použití brušnej dutiny) alebo v komorách mozgu (pomocou vrecka na srdce). Po jeho fixácii chirurg chirurgicky preruší cestu šunky v podkožnom tkanive. Prichádza do mozgu cez trepanú dieru.

komplikácie

Riziko nežiaducich účinkov po operácii je dostatočne veľké. Potreba opätovného zasahovania v prvom roku po posunu nastáva v 20% prípadov. Takmer polovica pacientov trpí mnohými operáciami počas celého života.

Najčastejšie komplikácie sú:

1. Mechanická dysfunkcia - to znamená ukončenie efektívneho fungovania skratu. Vyskytuje sa v dôsledku prirodzených zmien v tele (s rastom dieťaťa, ktoré bolo podrobené chirurgickému zákroku, predĺženiu a umelému kanáliku je potrebné) a v dôsledku adhéznych, zápalových, neoplastických procesov alebo nedostatočnej kvalifikácie chirurga. Komplikácia vyžaduje výmenu šumu.
2. Infekciu. Môže sa vyskytnúť ako exacerbácia zápalového procesu mozgu alebo ako dôsledok infekcie. V 90% prípadov je pôvodcom bakterie Staphylococcus. Na profylaxiu sú potrebné antibiotiká pre akýkoľvek zápal vrátane kazu. Konzervatívna liečba je zriedka úspešná, najčastejšie je potrebné odstrániť skrat a po odstránení infekcie si nainštalovať novú.
3. Hydrodynamická dysfunkcia. Niekedy systém posunov neposkytuje normálny tlak v komorách mozgu. Toto je možné opraviť len nahradením ventilu. V zriedkavých prípadoch sa komory patologicky menia, ustupujú, majú tvar štrbiny. Dokonca aj malý skok vedie k nevoľnosti, vracaniu, závratom. Liečba je neproporcionálna.
4. Subdurálny hematóm. Toto je krvácanie medzi membránami mozgu. Najčastejšie sa vyskytuje u starších pacientov (viac ako 60 rokov). Hematóm vo väčšine prípadov nemá žiadne príznaky a sám sa vyrieši. Ak je klinický obraz nepriaznivý, vykoná sa odvodnenie a výmena alebo preprogramovanie ventilu na vyšší tlak.

Video: lekár o posune mozgu na hydrocefalus

Posun krvných ciev (artérií) mozgu

svedectvo

Kandidátmi na operáciu sú nasledovné kategórie pacientov:

• Osoby s nedostatočným dodaním krvi do mozgu. To sa dá určiť MRI, CT, angiografia alebo duplexné vyšetrenie na pozadí charakteristických príznakov (hluk v hlave, migrény, poruchy pamäti, znížený výkon).
• Osoby s léziami vnútornej krčnej tepny. Môže to byť aneuryzma, nádor, ateroskleróza, nereaguje na iné liečebné postupy.
• Osoby s nádormi na základni lebky.
• Pacienti s blokádou alebo stenózou intrakraniálnej artérie.

ateroskleróza, oklúzia mozgovej tepny - typická indikácia pre posun

Príprava na operáciu

Ošetrujúci lekár informuje pacienta o všetkých možných následkoch a získa svoj písomný súhlas s operáciou. Pred posunom bude potrebné odovzdať štandardné testy (moč, krv, EKG, fluorografia).

Týždeň pred operáciou by ste mali prestať užívať akékoľvek steroidné lieky, fajčenie a alkohol, pretože zvyšujú riziko krvácania počas manipulácie s krvnými cievami. V dopoludňajších hodinách pred postupom by ste sa mali zdržať konzumácie, všetky predpísané lieky by mali byť vypláchnuté malým množstvom vody.

V predvečer posunu je dôležité vziať si hygienickú sprchu a dvakrát si umyť hlavu. Pred operáciou musíte odstrániť všetky dekorácie, falošné nechty, riasy a odnímateľné zubné protézy. Zdravotná sestra prehýba vlasy z časti hlavy, ktorá bude vystavená trepaniu. Niekedy vyžadujú úplné odstránenie. Pred operáciou sa musíte uklidniť a naladiť sa na úspešný výsledok.

Metódy prevádzky

Podstatou tejto operácie je vytvorenie riešenia krvi, keď je plavidlo zablokované. Neprístupná (okluzívna) alebo zúžená (stenótická) tepna je spojená cez skokan-anastomózu so zdravou. V dôsledku toho sa objavujú nové cesty krvi a obnoví sa výživa mozgu.

V závislosti od bežnej rýchlosti krvného obehu postihnutého plavidla existujú dva druhy operácií:

príklad vytvorenia cievok mozgovej artérie z žily

Šitie v oblasti veľkej žily alebo tepny. Ak chcete vylúčiť odmietnutie po operácii počas posunovania, použite vlastné nádoby pacienta. Ak je ovplyvnená veľká tepna, chirurg za týmto účelom odstráni fragment z veľkej saphenóznej žily nohy alebo radiálnej / ulnárnej artérie ramena. Šmýkadlo je prišité do postihnutej nádoby na dvoch miestach - nad a pod prekážkou. Jeho druhý koniec sa podáva subkutánne cez trepanú dierku vyvŕtanú v lebke a pripojenú k krku s karotickou tepnou.

Priebeh prevádzky

Posun mozgových ciev sa vykonáva v celkovej anestézii a trvá približne 3 hodiny. Po pôsobení anestetika je pacientova hlava pevne pripevnená alebo voľne umiestnená na opačnej strane pacienta. Nasleduje výber darcovskej tepny. Chirurg vykoná incíziu pozdĺž svojho chodu a úplne odstráni plavidlo alebo vykročí potrebnú časť, čím spojí okraje.

Ďalšia fáza prebieha priamo v mozgu. Chirurg cvičuje časť lebky a dočasne ju odstráni. Potom otvorí a zatlačí obloženie mozgu na miesto poškodených ciev. Artéria sa spája s donorovou nádobou pod mikroskopom. Dodatočne sa fixujú pomocou dočasných klipov. Po kontrole prietoku krvi pomocou kontaktného Dopplera. Pri neprítomnosti úniku sú spony odstránené.

Chirurg šijuje dura mater, vráti sa na miesto kostnej chlopne. Je pripevnený švami, doskami. Pri použití nádoby na vlasovú pokožku môže chirurg vymeniť tvar chlopne štiepkami, aby sa zabránilo stlačeniu. Potom sa pokožka a svaly šiť. Povrch je ošetrený antiseptickými a zapečatenými.

Pooperačné obdobie

Po ukončení anestézie pacienta môžu prerušiť závraty, bolesť a bolesť v krku. Musí byť pripravený na to, že zdravotnícky personál ho bude neustále opýtať, aby presunul prst alebo nohu, aby pomenoval zobrazené položky. Je to dôležité! To môže spôsobiť určité problémy, ale je potrebné sledovať stav pacienta. Je povolené vstať druhý deň. S uspokojivým zdravotným stavom a dobrými výsledkami tomografie sa extrakt uskutočňuje v dňoch 7 až 8 dní po operácii.

Doma v prvých 2-4 týždňoch musíte opustiť zdvíhanie záťaže, akúkoľvek prácu vrátane umývania a mopovania. Snáď vymenovanie antikonvulzívnych a nesteroidných protizápalových liekov. Po niektorých operáciách bude život musieť trvať niekoľko dní (kyselina acetylsalicylová a ďalšie).

Pokiaľ chirurg nerozhodne stav pacienta ako stabilný, nemal by sa vrátiť do práce alebo riadiť auto. Alkohol by sa nemal užívať až po ukončení liečby. Počas obdobia zotavenia je užitočné prechádzanie s postupným zvyšovaním vzdialenosti a pomalým tempom.

komplikácie

Existujú tri najčastejšie komplikácie po posunutí mozgu:

• Mŕtvica. Je to dôsledok nesprávnej práce lekára (upnutie tepien) alebo tvorby krvnej zrazeniny v cievach.
• Epilepsia. Je spôsobená náhlym prietokom krvi do určitých častí mozgu. Výsledkom je edém a kŕče.
• Trombóza spojov.

Náklady na posun

Hydrocefalus sa môže liečiť bezplatne, takáto pomoc musí byť poskytnutá pacientovi. Odvolanie na súkromné ​​kliniky závisí výlučne na jeho prianiach. Cena sa môže pohybovať od 15 000 do 150 000 rubľov. Pri vykonávaní procedúry podľa pravidiel OMS môže pacient slobodne použiť alebo ju kúpiť samostatne.

Posun mozgových ciev sa uskutočňuje podľa kvóty, to znamená, že najprv ju prijali určité kategórie občanov po ukončení lekárskej komisie. Cena sa pohybuje od 15 000 do 70 000 rubľov.

Recenzie pacientov

Pri posunových lodiach si pacienti spravidla dobre uvedomujú svoj stav a sú vďační lekárom. Je nesmierne dôležité dodržiavať odporúčania lekára - to je hlavná záruka stabilného stavu.

Po chirurgickom ošetrení hydrocefalusu nechávajú pacienti širokú škálu recenzií, najmä pokiaľ ide o dieťa. Mnohí sa stretávajú s požiadavkou úplatku, hrubého postoja zamestnancov s bezplatnou liečbou. Toto sa stáva veľkou traumou pre pacientov a podkopáva ich dôveru v úradnú medicínu.

Posun je komplexná operácia s rôznymi dôsledkami. Ale s množstvom ochorení iba dáva pacientom šancu na normálny život.

Problémy so spojkami

Neurochirurgická diagnóza je zvyčajne potrebná u pacientov s výpadkami CSF pre rôzne príznaky. "Problémy" súvisiace so skratmi zvyčajne zahŕňajú jednu alebo viac z nasledujúcich možností:

1. nedostatočné posunovanie
2. infekcie
položky # 1 a # 2 pokrývajú väčšinu problémov
3. nadmerné posunovanie: zrútené komory, SDG atď.
4. záchvaty
5. problémy spojené s distálnym katétrom
A. peritoneálne
B. atria
6. poškodenie kože nad systémom: infekcia alebo alergická reakcia na silikón

Indikácie pre prepichnutie spojky alebo zariadenia umožňujúceho prístup do komory (napr. Ohmaiho rezervoár):

1. analýza CSF
A. Objasnenie bočnej infekcie
B. Cytológia: napríklad s PNEO na detekciu malígnych buniek v CSF
Odstránenie krvi: napríklad s intraventrikulárnym krvácaním

2. hodnotenie fungovania skratu
A. meranie tlaku
B. kontrastné štúdie:
1) zavedenie KV (jodidu alebo izotopu) v proximálnom smere
2) zavedenie CV v distálnom smere

3. ako dočasné opatrenie zabezpečujúce funkciu systému pri uzatváraní jeho vzdialeného konca

4. podávanie lieku
A. AB: infekcia so skratom alebo ventrikulitídou
B. CT (protinádorové) lieky

5. Ak je katéter inštalovaný v nádorovej cyst (čo nie je typické posunovanie):
A. pravidelné odstraňovanie nahromadenej tekutiny
B. podanie rádioaktívneho liečiva p-ra (zvyčajne fosforu) na účinky na nádor

Každá punkcia spojky je spojená s rizikom infekcie. S opatrnosťou možno toto riziko minimalizovať.

1. ohožte pokožku
2. ošetrujte ju roztokom jodidu povidonu x5 min
3. používajte ihlu s 25 ihlou s "motýľom" alebo ešte menej (ideálna je ihla bez bokov): pre bežné prerazenie môže byť ihla zasunutá len do tých šmýkacich miest, ktoré sú špeciálne navrhnuté pre túto

Postupnosť meraní tlaku nájdete v tabuľke. 8-2.

Tabuľka. 8-2. Postupnosť úkonov počas prepichnutia skratu

Pokyny pre pacienta

Je nevyhnutné, aby všetci pacienti s GCF a ich príbuzní vedeli:

1. známky nefunkčnosti skratu alebo jej infekcie

2. Neprepúšťajte skrat, pokiaľ nie je z akéhokoľvek dôvodu odporúčané.

3. profylaktické použitie AB: odporúča sa v nasledujúcich situáciách (povinné pre VAŠE, ale niekedy odporúčané pre iných):
A. zubné postupy
B. inštrumentálne vyšetrenie močového mechúra: cystoskopia, CMG atď.

4. Pravidelné hodnotenie stavu systému je potrebné vrátane umiestnenia jeho vzdialeného konca u pestujúcich detí.

U detí je frekvencia narušenia fungovania výhybiek v prvom roku po ich inštalácii ≈17%.

Porušenia môžu byť spôsobené jedným alebo viacerými z nasledujúcich dôvodov:

1. blokáda (oklúzia)
A. Možné príčiny oklúzie:
1) oklúzia cievneho plexu
2) fúzia v dôsledku vkladov bielkovín
3) krv
4) bunky (zápalové alebo nádorové)
5) po infekcii
B. miesto blokády
1) ventrikulárna koncová upchávka (najbežnejšia): zvyčajne v dôsledku vaskulárneho plexu, ako aj v dôsledku adhézie gliál, intraventrikulárnej krvi
2) blokáda strednej časti systému (ventily, adaptéry atď., Tumorový filter môže byť upchatý nádorovými bunkami, ACS sa môže zatvoriť kvôli tlaku rôznych prekrývajúcich sa podkožných tkanív)
3) blokáda distálneho konca
C. Odpájanie, zalomenie alebo rozbitie systému kdekoľvek: Silikónové elastoméry, ktoré sa používajú na kalcifikáciu a pretrhnutie katétrov, sa stávajú časom tvrdším a krehkým, čo môže viesť k ich spojeniu so subkutánnym tkanivom. Impregnácia bária môže urýchliť tento proces. Rúrka sa často rozpadá okolo klavikuly, pravdepodobne v dôsledku jej pohybov, je vystavená zvýšenému vystaveniu

Sťažnosti a príznaky s nedostatočným posunom

Sťažnosti a príznaky sú spôsobené akútnou GCF a zahŕňajú:

1. sťažnosti pri akútnom zvýšení ICP
A. G / B
B. T / P
C. diplopia
D. ospalosť
E. ataxia
F. u dojčiat: apnoe a / alebo bradykardia; popudlivosť
G. záchvaty: vznik nových záchvatov, zvýšenie starých; problém kontroly záchvatov

2. Symptómy pri akútnej elevácii ICP
A. paréza pohľadu hore ("príznak zapadajúceho slnka", pozri Parinoov syndróm
B. Parezia únosného nervu: falošne lokalizujúci symptóm
C. obmedzenia zorného poľa alebo slepota
D. opuch bradavky zrakového nervu (vo veku menej ako 2 roky je zriedkavý)
E. U dojčiat: vypuklý prameň, opuchnuté žilky

3. napučiavanie okolo spojovacej rúrky: spôsobené únikom mozgovomiechového moku pozdĺž trubice

4. chronické zmeny: veľkosť prednej a okcipitálnej kružnice je pred priemernou krivkou (až do uzavretia stehov)

Systémové hodnotenie nedostatočného posunu

1. Anamnéza a klinické vyšetrenie by mali byť zamerané na zistenie prítomnosti vyššie uvedených ťažkostí a symptómov; Okrem toho by ste mali zvážiť:
A. príčiny počiatočnej inštalácie skratu (myelomeningocele, účinky meningitídy atď.),
B. Dátum poslednej revízie skratu a jej príčin
C. dostupnosť ďalších zariadení v systéme (napr.
D. pre deti: obvod hlavy na čelnom okraji. Označte jeho hodnotu v štandardnom rozvrhu (ak dieťa už má svoj vlastný plán, potom ho použite)
E. pružina prameňa vody (ak je ešte otvorená): normálne je pružina mäkká, pulzujúca, jej napätie sa mení počas dýchania. S intenzívnym vypuklým výtokom by ste mali mať podozrenie na prekážku. potopená pružina môže byť normálna alebo s nadmerným posunom
F. ventilová kapacita na plnenie a vyprázdňovanie
1) opatrnosť: to môže zhoršiť prekážku, najmä ak je spojka okludovaná ependymom v dôsledku nadmerného posunu: kontroverzný
2) je ťažké stlačiť ventil: znamená oklúziu distálneho konca
3) pomalé plnenie ventilu po vyprázdnení (obvyklá doba plnenia pre akýkoľvek ventil je 15-30 s): znamená oklúziu proximálneho (komorového) konca
G. Známky mozgovomiechového moku mimo trubice pozdĺž jeho priebehu
H. Ak je u detí, hlavne s mozgovou obrnou a výživou prostredníctvom gastrostómovej trubice, hlavným problémom zvracanie, potom by sa mal vylúčiť gastroezofageálny reflux.

2. Röntgenová diagnostika
A. "Sériový obraz skratky": séria kontrolných snímok, na ktorých by mal byť viditeľný celý skrat (pre HSV je to priamy a bočný kraniogram + RGC (dolné časti) a / alebo brušná dutina)
1) Röntgenová vizualizácia celého bočníka eliminuje odpojenie alebo migráciu konca bočného posunu; pozornosť: odpojený systém môže naďalej fungovať v dôsledku odtoku CSF cez vláknitý kanál; nasledujúce zariadenia v systéme môžu mať rádiolúziu a preto spôsobujú podozrenie na odpojenie: centrálna silikónová časť v holternom ventile
a. adaptéry (v tvare "Y" alebo "T", rovnako ako priamy)
b. ACS
c. nádorové filtre
2) snažte sa získať najnovšie predošlé snímky na porovnanie a definíciu prestávok (to je obzvlášť dôležité pre "zložité" systémy skratiek, ktoré majú viac komorových alebo cystických katétrov alebo extra)
B. U pacientov s otvorenými fontánkami je optimálna diagnostická metóda ultrazvuk (najmä ak sú výsledky z predchádzajúcej ultrazvukovej štúdie)
C. CT vyšetrenie: ak sú fontanely už uzavreté, v prípade "zložitého" systému môže byť potrebné CT vyšetrenie (napr. Obchádzanie cysty)
D. MRI: príliš drahé a zdĺhavé štúdie na rutinné vyhodnocovanie skratu; prvky spojky sú ťažko rozlíšiteľné. V "ťažkých" prípadoch však môže byť nenahraditeľná (môže vykazovať transependymálnu absorpciu CSF, tvorbu dutín atď.),
E. "Shuntogram", ak ešte nie je jasné, či systém funguje
F. rádioizotop
G. Použitím jodidu KV: napr. Iohexol (Omnipaque 180)

3. punkcia ventilu: indikácie sú premenlivé, zvyčajne sa vykonávajú, ak je určená chirurgická revízia alebo ak existuje vážne podozrenie na infekciu

4. revízia skratu: niekedy dokonca aj po veľmi dôkladnom preskúmaní celého systému bočníkov, jeden alebo jeden z jeho prvkov funguje alebo nefunguje, je vykonať operáciu a kontrolovať činnosť každého prvku samostatne. Aj keď nie je podozrenie na infekciu, je potrebné odoberať z každého vzdialeného prvku systému.

Radioizotopový šuntogram: tzv. rádioizotopová šunotografia.

Metóda: oholenie vlasov a spracovanie pokožky betádínom. V pozícii pacienta na zadnej strane prepichnete ventilovú nádrž s 25-merovou ihlou s motýľom. Zmerajte tlak a odstráňte 2-3 ml CSF. Pridajte 1 ml do plodiny. Vypnite distálny koniec systému pomocou "zámky" alebo zatlačte ventil a vložte izotop (napríklad pre dospelé HSP používajte 1 μCy technecium technecistanu 99 m (normálne hranice: 0,5-3 mCy) v 1 ml kvapaliny). Vypláchnite nádrž s pozostatkami zozbieraného CSF. Ak existuje viac komorových katétrov, je potrebné ich preskúmať samostatne, aby ste sa uistili, že každá z nich je prijateľná.

Je potrebné okamžite vyšetriť brušnú dutinu pomocou gama kamery, aby sa vylúčilo priame zavedenie v distálnom smere. Potom sa uskutoční štúdia lebky, aby sa určil tok liečiva do komory (priechodnosť proximálneho katétra). Ak po 10 minútach nedôjde k spontánnemu podaniu lieku do brušnej dutiny, pacient sa umiestni a opätovne vyšetrí. Ak po ďalších 10 minútach je liečivo stále vonku, pumpujte ventil. Musíte zabezpečiť difúznu distribúciu lieku v brušnej dutine, aby ste zabránili tvorbe pseudocysty okolo špičky katétra.

Možné komplikácie nadmerného posunu

1. Padlé komory: vrátane padlého komorového syndrómu
2. intrakraniálna hypotenzia
3. subdurálne hematómy
4. kraniosynostóza a mikrocefalia
5. stenóza alebo oklúzia sylvískeho akvaduktu

Jeden z uvedených problémov sa pozoruje u 10-12% pacientov s dlhodobým komorovým posunom po dobu 6,5 roka po počiatočnom posunu. Niektorí autori sa domnievajú, že problémy spojené s nadmerným posunom môžu byť znížené použitím s komunikujúcimi GTF LPS a opúšťaním komorových štepov len pre obštrukčné GTF. Nadmerné posunovanie je bežnejšie s HPS ako s Vami, čo sa vysvetľuje väčšou dĺžkou šmýkača, čo je → výraznejší sifónový efekt.

takzvaný syndróm nízkej ICP. Je to veľmi zriedkavé. Príznaky sú podobné ako pri spinálnej G / B (súvisiace s pozíciou tela, prejdú v polohe na chrbte). Hoci sa zvyčajne nevyskytujú iné príznaky, niekedy môžu byť: T / P, ospalosť a neurologické symptómy (napr. Diplopia, pareza pohľadu). Niekedy sú symptómy podobné tým, ktoré majú zvýšenú ICP, okrem toho, že stav sa zlepšuje v polohe na chrbte. Môžu sa vyskytnúť nasledujúce akútne stavy: tachykardia, strata vedomia, ďalšie príznaky z mozgového kmeňa v dôsledku vysadenia intrakraniálneho obsahu alebo nízkeho ICP.

Príčinou je sifónový efekt spôsobený kolónou kvapaliny v trubiciach systému skratiek, keď je pacient v narovnanom postavení. Komorové komory môžu byť štrbinovité (ako v prípade štrbinovitého syndrómu ventrikulov - SSC) alebo majú normálny vzhľad. Niekedy pre diagnózu tohto stavu je potrebné potvrdiť pokles ICP, keď idete z polohy ležiacej na vertikálnu. Títo pacienti môžu vyvinúť skunkovú oklúziu a potom sa budú odlišovať od pacientov s SSC.

Pri krátkodobých príznakoch môže byť liečbou voľbou ACS. Avšak pacienti, ktorých príznaky nadmerného posunutia sú dlhý čas, nemusia tolerovať pokusy o návrat na normálnu úroveň intraventrikulárneho tlaku.

1. asymptomatické:
A. Kompletne zrútené (štrbinovité) komory môžu byť detegované na CT u ≈3-80% posunujúcich pacientov, z ktorých väčšina nemá symptómy.
B. Títo pacienti môžu mať príznaky, ktoré nesúvisia so skratmi, ako je skutočná migréna.

2. cis-podobný ventrikulárny syndróm (SCV): pozorovaný v < чем у 12% шунтированных пациентов. Варианты:
A. Prerušovaná oklúzia skratu: nadmerné vyprázdnenie lektora vedie k zníženiu steny komôr. V tomto prípade sa môže kvôli prilepeniu ependymy komôr k otvorom katétra objaviť bariérová spojka. V priebehu času sa u mnohých z týchto pacientov komory stávajú extrémne malými. Preto následná (aj minimálna) dilatácia vedie k zvýšeniu tlaku a spôsobuje symptomatológiu. Avšak, expanzia komory nakoniec vedie k otvoreniu vstupov katétra a obnoveniu drenáže (teda prerušovaným symptómom). Príznaky sa môžu podobať tým, ktoré majú slabý funkčný skrat: intermitentný H / B, nesúvisiaci s držaním tela, často s T / P, ospalosť, úzkosť, narušené myslenie. Frekvencia SCS u pacientov s prerušovanou liečbou je ≈2-5% 59,64. CT a MRI môžu vykazovať znaky transependymálnej absorpcie.
B. úplné nefunkčnosť skratov (takzvaný normovolemický GCF): môže sa vyskytnúť, ale komory stále zostávajú v štrbinách stratili svoju schopnosť expandovať v dôsledku subependymálnej gliózy alebo podľa zákona Laplacea (čo naznačuje, že rozširovanie veľkej kapacity vyžaduje menej tlaku ako rozšírenie malej)
C. venózna hypertenzia počas normálneho fungovania skratu: môže sa vyskytnúť v dôsledku čiastočnej venóznej oklúzie, ku ktorej dochádza v mnohých podmienkach (napr. Crouzonov syndróm na úrovni jugulárneho foramenu). Zvyčajne prechádza dospelosťou.

3. U niektorých pacientov s idiopatickou intrakraniálnou hypertenziou môžu byť prítomné komôrky podobné štrbine na pozadí neustále sa zvyšujúceho ICP

4. intrakraniálna hypotenzia: príznaky môžu ustúpiť v polohe na chrbte

Vyhodnotenie komorovej septa

Ak sú komory zhroucené, potom pri čerpaní šumu sa zásobník ventilov naplní pomalšie.

Monitorovanie tlaku v CSF: buď cez bedrovú drenáž alebo cez ihlu motýle vloženú do rezervnej nádrže (pomocou tejto metódy môžete sledovať zmeny tlaku pri zmene pozície, napríklad vzhľad negatívneho tlaku pri vertikálnej polohe, nevýhodou je infekcia), Taktiež sa monitoruje ostrý nárast tlaku, najmä počas spánku.

Na druhej strane stav komôr u týchto pacientov môže byť posúdený použitím "šuntogramu".

Pri liečbe pacienta so štrbinovitými komorami je potrebné zistiť, ktorá zo 4 skupín patrí. Ak je to možné, liečba by sa mala vykonať podľa tejto skupiny. Na druhej strane je zvyčajne akceptované začať liečbu empiricky ako intrakraniálna hypotenzia a prechod na iné metódy bez prítomnosti požadovaného účinku.

Asymptomatické padlé komory

Väčšina autorov nechá proaktívny prechod na ventil s vyšším tlakom alebo automatizovaný riadiaci systém. Tieto opatrenia však môžu byť odôvodnené, ak sa vykoná revízia skratu, a to z iných dôvodov.

Posturálna H / B v dôsledku intrakraniálnej hypotenzie (skutočná prebytočná drenáž) zvyčajne prechádza sama. Ak príznaky pretrvávajú dlhšie ako 3 dni odpočinku v posteli, užívajú analgetiká a snažia sa používať tesné obväzy brucha, mali by ste skontrolovať tlak, pri ktorom sa ventil zatvára. Ak je nízka, môže sa stať, že budete musieť nainštalovať len zariadenie proti sifónu (ACS), ktoré samo zvýši odpor systému alebo niekedy v kombinácii s ventilom s vyšším tlakom.

Slima syndróm

Pacienti s príznakmi SSC trpia pravidelným zvýšením tlaku. Ak je príčinou úplne nefunkčný skrat, zobrazí sa jej revízia. Pri prerušovanej oklúzii sú možné nasledujúce terapeutické opatrenia:

1. Ak sa príznaky vyskytnú krátko po inštalácii systému alebo jeho revízii, najprv musíte sledovať pacienta, pretože v mnohých prípadoch môžu príznaky zmiznúť spontánne

2. revízia proximálnej časti systému bočníkov. Môže to byť zložité kvôli malej veľkosti komôr. Skúste vložiť katéter pozdĺž cesty starého kanála. Dĺžka katétra môže byť viac či menej závislá od údajov z predoperačnej štúdie. Niektorí autori odporúčajú inštalovať ďalší prídavný skrat, bez toho, aby ste odstránili prvý

3. Pacienti môžu pozitívne reagovať na jednu z nasledujúcich činností, pretože aj malé zvýšenie komôr uvoľňuje vstupy katétra z ependymy susediaceho s nimi (to nemusí byť vždy zvolená metóda):
A. používajte ventil s vyšším tlakom alebo
B. Inštalácia ACS; (podľa niektorých autorov je metóda voľby). Prvýkrát opísaný v roku 1973

4. Porézna dekompresia, niekedy s disekciou TMT. Toto vo väčšine prípadov (ale nie všetky) vedie k rozšíreniu temporálnych rohov (znamenie zvýšeného tlaku).