Smrť mozgu

1. Možné príčiny 2. Príznaky 3. Diagnostika 4. Príprava príbuzných na odpojenie od zariadenia na podporu života 5. Dôsledky

Smrť osoby je prijatá. Samotné umieranie je dlhý a systémový proces, ktorý zahŕňa zlyhanie všetkých orgánov a tkanív tela a neschopnosť obnoviť ich životnú činnosť.

V súčasnosti v medicíne existuje niekoľko samostatných a nerovných konceptov. Lekári po celom svete rozlišujú klinickú, biologickú a mozgovú smrť:

Možné príčiny

Smrť mozgu sa môže vyskytnúť z rôznych dôvodov, ale patofyziologické procesy sú približne rovnaké. Smrť mozgu sa vyskytuje v dôsledku pretrvávajúceho poškodenia krvného obehu, hladovania kyslíkom, stagnácie metabolických produktov. Choroby, ktoré viedli k úmrtiu orgánu, sa môžu meniť: zranenia, zápalové ochorenia, srdcové choroby, zlyhanie viacerých orgánov a mnohé ďalšie.

Po zastavení srdca mozog nezomrie okamžite. Závisí to od mnohých kritérií: všeobecný stav pacienta, komorbidita, vek pacienta, choroba, ktorá spôsobila stav, teplota okolia. Nevratná tkanivová nekróza začína po 3 minútach, ale u mladých zdravých ľudí sa tento proces spomaľuje. Pri nízkych teplotách mozog zomrie pomalšie. Ak po 3 minútach alebo dlhšie reaguje pacient na resuscitáciu a vráti sa k životu, nikto nemôže predpovedať dôsledky, pravdepodobne zomreli niektoré neuróny, čo v budúcnosti významne ovplyvní život pacienta.

Znaky

Kritériá pre smrť mozgu:

1. Pretrvávajúci nedostatok vedomia;
2. Nedostatok odpovede na liečbu pacienta, citlivosť na dotyk, hladenie, mravčenie kože;
3. Nedostatok pohybu očných lôpt;
4. Zastavenie srdca, priamka na EKG;

Smrť mozgu nie je okamžite diagnostikovaná. Ak sú všetky uvedené symptómy prítomné, pacient je v nemocnici monitorovaný v priemere až 12 hodín, ak počas tejto doby pacient nereaguje na vonkajšie podnety a nemá reflexné štruktúry mozgových kmeňov, uvádza biologickú smrť. Ak je príčina ochorenia podozrivá otrava, pacient je pozorovaný počas dňa. Ak bola smrť spôsobená kraniocerebrálnym poranením, pacient môže byť pozorovaný menej, len 6 hodín, toto rozhodnutie urobil neurochirurg, ktorý poskytol pomoc od nástupu ochorenia.

Okrem subjektívnych (určených lekárom, podľa vlastného uváženia na základe protokolov a osobných skúseností) existujú aj objektívne kritériá pre smrť mozgu.

Keď je dlhodobo chorý pacient a jeho príbuzní pochopia, že skôr alebo neskôr zomrie - to je jedna vec, ale ako vysvetliť a dokázať, že človek je mŕtvy a mal by byť odpojený od životne dôležitého prístroja, ak sa zrazu stane nenapraviteľný?

diagnostika

Na diagnostiku smrti mozgu v nemocnici s použitím niektorých inštrumentálnych metód výskumu.

1. Kontrastná štúdia mozgových ciev;
2. electroencephalogram;
3. Apnetický okysličovací test;
4. Test s podráždenosťou bubienka s ľadovou vodou cez externý auditový kurz.

Neuróny ľudského mozgu sú veľmi citlivé na nedostatok kyslíka a za neprítomnosti zomrú v priebehu niekoľkých minút. Na elektroencefalograme takejto osoby sa určí len takzvaná nulová čiara, pretože nie je aktivita mozgu.

Elektroencefalografia je druh inštrumentálneho vyšetrovania činnosti nervového systému, najmä mozgu, ktorý registruje biologické prúdy v mozgu a reprodukuje ich na papieri vo forme špecifických kriviek.

Kontrastová štúdia mozgových ciev je tiež znakom smrti mozgu a je zahrnutá v protokole diagnostiky. Avšak vďaka svojej finančnej zložke a potrebe špeciálneho vybavenia nie je vždy vykonávaná. Osobe sa podáva injekcia s kontrastným činidlom a pomocou radu snímok sa pozoruje jej šírenie pri prietoku krvi cez cievy mozgu. Keď mozog zomrie, nie je žiadny krvný obeh, čo naznačuje nekrózu neurónov.

Počas apnotického okysličenia je pacient odpojený od ventilátora a pozorované sú spontánne nezávislé respiračné pohyby. Monitor monitoruje rast oxidu uhličitého v krvi. Je známe, čo presne sa zvyšuje S₂ stimuluje dýchanie, keď sa čiastočný tlak oxidu uhličitého v krvi zvyšuje o 20 mm. Hg. Art. nad pôvodným, ale nezávislé dýchanie sa neobnoví v priebehu 8-10 minút, možno spoľahlivo povedať, že došlo k smrti mozgu.

Keď však posádka sanitky zistí zranenú osobu, lekársky personál nedokáže plne povedať, že pacient už dávno zomrel a nepotrebuje pomoc. Tieto obete sú často diagnostikované klinickou smrťou a pri riadnej a okamžitej resuscitácii (umelá pľúcna ventilácia, uzavretá masáž srdca) sa môžu vrátiť do života bez významných zdravotných následkov.

Resuscitácia sa nevykonáva len vtedy, ak v čase detekcie obetí na koži sú jasne viditeľné známky nekrózy - deštruktívne škvrny.

Príprava príbuzných na odpojenie od prístrojov na podporu života

Po dokončení všetkých diagnostických testov a potvrdení smrti mozgu sa pacientova rodina rozhodne odpojiť ho od zariadení na podporu života, mali by byť upozornení na možný výskyt príznaku Lazara. Po odpojení od ventilátora môže osoba pocítiť svalové kontrakcie, zatiaľ čo môže otočiť hlavu, ohýbať končatiny, oblúkovať sa v posteli. Na to by mali byť pripravení blízky.

účinky

Je možné prežiť po diagnostikovanej mozgovej smrti, ale následky nekrózy mozgového tkaniva sú strašné. Človek sa nikdy nemôže vrátiť k plnohodnotnému životu, spravidla žije iba na úkor podpory liekov a lekárskeho zariadenia. V literatúre sú prípady, kedy sa človek vráti do života a dokonca sa stáva sociálne aktívnym členom spoločnosti, avšak v týchto prípadoch klinická smrť je mylná za smrť mozgu, ktorej následky sú menej smutné.

Dôsledky klinickej smrti sú reverzibilné. Pri správnej kardiopulmonálnej resuscitácii nedochádza k časom vzniku nekrotických zmien v tele, resp. Funkcia orgánov môže byť úplne obnovená.

Preto je veľmi dôležité, aby každá osoba poznala a mala skúsenosti s resuscitačnými technikami. Včasné vedenie kardiopulmonálnej resuscitácie (umelá ventilácia pľúc metódou z úst do úst alebo z úst do nosa a uzavretá masáž srdca) môže zachrániť život a zdravie ľudí okolo vás. Keď dôjde k núdzovej situácii, telo prerozdeľuje krvný obeh, čo vedie k tomu, že životne dôležité orgány dostanú maximálne množstvo krvi bohatej na kyslík a živiny, ak ľudia s poškodenými ľuďmi udržiavajú v nich život až do príchodu zdravotnej sestry, čo výrazne zvýši šance na prežitie a zníži účinky kyslíkového hladovania a nekróza.

Smrť mozgu: príčiny, príznaky, diagnóza

Úmrťou mozgu sa myslí úplné a neodvolateľné zastavenie jeho životne dôležitých činností, keď srdce pokračuje v práci a dýchanie sa udržiava prostredníctvom umelého vetrania pľúc (ALV).

Bohužiaľ, počet pacientov, ktorí mali nezvratné príhody v mozgu, je veľký. Liečia sa špecialistami na resuscitáciu, ktorí udržiavajú hlavné systémy podpory života - dýchanie a krvný obeh. Z medicínskeho a etického hľadiska je vždy ťažké preukázať, že mozgová smrť je nezvratná, pretože to znamená rozpoznať človeka ako mŕtveho, hoci jeho srdce naďalej klesá.

Mozog žije po smrti osoby asi päť minút, to znamená, že po zástave srdca je stále schopný udržať si svoju aktivitu už nejaký čas. Počas tohto obdobia je veľmi dôležité mať čas na vykonanie resuscitácie, potom bude pravdepodobnosť plného života. Inak nevratná smrť neurónov bude smrteľná.

Pre blízkych a priateľov je otázka rozpoznávania chorého príbuzného ako neviazaného v dôsledku mozgovej smrti veľmi ťažká: mnohí veria, že sa stane zázrak, iní veria, že lekári nevyvíjajú dostatočné úsilie na "oživenie" pacienta.

Často sa vyskytujú prípady súdnych sporov a sporov, keď príbuzní považovali za predčasné alebo chybné vypnúť ventilačné zariadenie. Všetky tieto okolnosti vyžadujú, aby boli tieto symptómy, neurologické a iné typy vyšetrení objektilné, aby sa odstránila chyba a lekár, ktorý vypol ventilátor, nepôsobí ako kat.

V Rusku a vo väčšine ostatných štátov sa smrť mozgu identifikuje so smrťou celého organizmu, keď zachovanie vitálnych funkcií iných orgánov prostredníctvom lekárskej a hardvérovej liečby je nepraktické, čo rozlišuje mozgovú smrť od vegetatívneho stavu a kómu.

Ako už bolo uvedené, za normálnych podmienok sa smrť mozgu vyskytuje 5 minút po ukončení dýchania a srdcového tepu, ale pri nízkych teplotách a rôznych ochoreniach môže byť toto obdobie predĺžené alebo skrátené. Navyše resuscitácia a liečba môže obnoviť srdcovú aktivitu a poskytnúť ventiláciu, ale mozog nie je možné vždy vrátiť do pôvodného stavu - kómu, vegetatívny stav alebo nezvratnú smrť nervového tkaniva, ktoré vyžadujú odlišné prístupy od špecialistov.

Smrť mŕtvych, stanovená jasnými kritériami, je jediný dôvod, prečo má lekár právo vypnúť všetky zariadenia na podporu života bez rizika, že bude zodpovedný. Je jasné, že takéto vyhlásenie o otázke si vyžaduje súlad so všetkými diagnostickými algoritmami pre tento stav a chyba je neprijateľná.

Etapy diagnostiky smrti mozgu

Aby bolo možné presne určiť, či je mozog živý alebo nezvratný a či sa nekompatibilný so životnými zmenami už vyskytli, boli vypracované jasné odporúčania, ktoré by mal nasledovať každý špecialista, ktorý čelil pacientovi vo vážnom stave.

Diagnóza smrti mozgu zahŕňa niekoľko krokov:

• Presné určenie príčiny patológie.
• Vylúčenie iných zmien mozgu, ktoré sú klinicky podobné jeho smrti, ale za určitých podmienok môže byť reverzibilné.
• Zistenie faktu zastavenia činnosti celého mozgu a nielen jeho jednotlivých štruktúr.
• Presné určenie nezvratnosti poškodenia mozgu.

Na základe klinických údajov má lekár právo urobiť diagnózu mozgovej smrti bez použitia ďalších diagnostických diagnostických metód, keďže rozvinuté kritériá nám umožňujú určiť patológiu absolútnou presnosťou. Avšak v súčasnosti, keď sa záver o akejkoľvek chorobe zakladá na súbore objektívnych výsledkov, do diagnostického procesu sa zapájajú inštrumentálne a laboratórne testy.

perfúzia mozgu na MRI je normálna (vľavo), s mozgovou smrťou (stredom), s vegetatívnym stavom (vpravo)

Dodatočné vyšetrenia nie sú vylúčené z diagnostických algoritmov smrti mozgu, ale nie sú prísne povinné. Ich cieľom je urýchliť zistenie skutočnosti smrti mozgu, najmä v klinicky ťažkých prípadoch, hoci je možné bez nich urobiť. V Rusku sa ako jediné spoľahlivé pri určovaní príznakov nezvratnosti mozgových porúch povoľuje len elektroencefalografia a angiografia karotických a vertebrálnych artérií.

Vlastnosti a kritériá na zisťovanie smrti mozgu

V medicíne sa koncepty klinickej a biologickej smrti vzťahujú na celý organizmus, čo znamená reverzibilitu alebo nezvratnosť zmien, ktoré prichádzajú. Použitím tohto parametra na nervové tkanivo možno povedať klinickú smrť mozgu počas prvých 5 minút po ukončení dýchania, aj keď smrť kortikálnych neurónov začína v tretej minúte. Biologická smrť charakterizuje celkovú poruchu mozgovej aktivity, ktorú nemožno zvrátiť žiadnou resuscitáciou alebo liečbou.

Vyhodnotenie príčin smrti mozgu

Lekár je oprávnený pokračovať v diagnostike biologickej mozgovej smrti iba vtedy, keď sú známe príčinné faktory a mechanizmy zmien v nervovej tkanive. Príčiny ireverzibilných porúch mozgu môžu byť primárne, spôsobené priamym poškodením orgánov a sekundárnym.

Primárne poškodenie mozgu, ktoré spôsobilo jeho smrť, vyvoláva:

1. Ťažké traumatické poškodenie mozgu;
2. Krvácania, traumatické aj spontánne;
3. Mozgové infarkty akejkoľvek povahy (ateroskleróza, tromboembolizmus);
4. Onkologické choroby;
5. Akútny hydrocefalus, edém;
6. Utrpel operáciu v lebke.

Sekundárne ireverzibilné poškodenie sa vyskytuje v prípade patológie iných orgánov a systémov - zastavenie srdca, šoky, silná hypoxia na pozadí systémových porúch obehu, ťažké infekčné procesy atď.

Dôležitou diagnostickou etapou je vylúčenie všetkých ostatných patologických stavov, ktoré by mohli prejavovať symptómy podobné smrti mozgu, ale ktoré sú však potenciálne reverzibilné pri správnej liečbe. Takže diagnóza mozgovej smrti by sa nemala predpokladať, kým nie je špecialista presvedčený, že neexistujú takéto vplyvy ako:

• Intoxikácia, otrava z drog;
• podchladenie;
• Hypovolemický šok pri strate krvi, dehydratácii;
• Kómy akéhokoľvek pôvodu;
• Účinok svalových relaxancií, anestetík.

Inými slovami, nevyhnutným predpokladom pre diagnózu mozgovej smrti bude hľadanie dôkazu, že príznaky nie sú spôsobené nervovými tlmivými látkami, otravami, metabolickými poruchami, infekciami. V prípade intoxikácie sa uskutočňuje vhodná liečba, ale až do odstránenia jej znakov sa nezohľadňuje záver o úmrtí na mozgu. Ak sú vylúčené všetky možné príčiny nedostatočného fungovania mozgu, otázka jeho smrti sa zvýši.

Pri sledovaní pacientov, ktorých mozgové poruchy sú potenciálne spojené s inými príčinami, sa určí rektálna teplota, ktorá by nemala byť nižšia ako 32 ° C, systolický krvný tlak nie je nižší ako 90 mm Hg. Pokiaľ je to nižšie, intravenózne sa podávajú vasopresory na udržanie hemodynamiky.

Analýza klinických údajov

Ďalším krokom v diagnostike mozgovej smrti, ktorý sa začne po zistení príčin a vylúčením inej patológie, bude hodnotenie klinických údajov - kóma, absencia kmeňových reflexov, nemožnosť spontánneho dýchania (apnoe).

Kóma je úplný nedostatok vedomia. Podľa moderných konceptov je vždy sprevádzaná úplnou atóniou svalového systému. V kóme pacient nereaguje na vonkajšie podnety, necíti bolesť, zmeny teploty okolitých objektov, dotyky.

Kmeňové reflexy určujú všetci pacienti bez výnimky v prípade pravdepodobnej smrti mozgu a vždy sa berú do úvahy tieto znaky na overenie diagnózy:

1. Neexistuje žiadna odpoveď na dostatočne intenzívne bolestivé účinky v oblastiach výstupu vetví trigeminálneho nervu alebo absencie iných reflexov, ktorých oblúky sa zblížia nad krčnej časti miechy;
2. Oči sa nehýbajú, žiaci nereagujú na svetelný stimul (keď je dobre preukázané, že účinok liekov ich nerozširuje);
3. Očkovacie, okulovestibulárne, tracheálne, faryngálne a okulocefalické reflexy nie sú detegované.

Neprítomnosť okulocefalických reflexov sa určuje otočením hlavy pacienta po stranách so zdvihnutými viečkami: ak oči zostanú v pokoji, potom nie sú žiadne reflexy. Tento príznak nie je hodnotený zranením krčnej chrbtice.

vyšetrenie oka a reflexov

spojenie okulocefalických a okulo-vestibulárnych reflexov s životaschopnosťou mozgového kmeňa

Na určenie okulovestibulárnych reflexov sa pacientova hlava zdvihne a studenou vodou sa zavádza do ušných kanálov pomocou tenkého katétra. Ak je mozgový kmeň aktívny, potom očné gule odbočia na boky. Tento príznak nie je príznakom zranenia ušného bubienka s porušením ich integrity. Faryngálne a tracheálne reflexy sa kontrolujú presunutím endotracheálnej trubice alebo vložením bronchiálneho odsávacieho katétra.

Jedným z najdôležitejších diagnostických kritérií pre smrť mozgu je nemožnosť spontánneho dýchania (apnoe). Tento indikátor je konečnou fázou klinického hodnotenia funkcie mozgu a môže byť prenesený na jeho definíciu až po kontrole všetkých vyššie uvedených parametrov.

Ak chcete zistiť, či pacient dokáže dýchať sám alebo nie, je neprijateľné ho jednoducho odpojiť od ventilačného zariadenia, pretože ťažká hypoxia bude mať škodlivý účinok na už trpiaci mozog a myokard. Odpojenie od zariadenia sa uskutočňuje na základe testu na okysličenie.

Apneo-etický test zahŕňa sledovanie zloženia krvného plynu (koncentrácia kyslíka a oxidu uhličitého v ňom), pre ktoré je katéter vložený do periférnych artérií. Pred odpojením ventilátora sa pľúca ventilujú štvrťhodinu za podmienok normálneho CO2 a zvýšeného tlaku kyslíka. Po pozorovaní týchto dvoch pravidiel sa ventilátor vypne a do trachey sa cez endotracheálnu trubicu dodá zvlhčený 100% kyslík.

Ak je možné spontánne dýchanie, potom zvýšenie hladiny oxidu uhličitého v krvi povedie k aktivácii centier nervových kmeňov a výskytu spontánnych respiračných pohybov. Prítomnosť minimálneho dýchania je dôvodom vylúčenia smrti mozgu a okamžitého návratu k umelému vetraniu dýchacieho systému. Pozitívny výsledok testu, tj nedostatok dýchania, bude hovoriť o nezvratnej smrti mozgových kmeňových štruktúr.

Pozorovanie a dôkaz nevratnosti patológie

Pri absencii dýchania sa dá hovoriť o strate vitálnej aktivity celého mozgu, jediné, čo lekár zriadil, je skutočnosť, že tento proces je úplne nezvratný. Nevratnosť mozgových porúch sa môže posudzovať po určitom čase pozorovania v závislosti od príčiny patológie, ktorá spôsobila smrť nervovej tkaniva.

Ak sa vyskytne primárne poškodenie mozgu, potom, aby sa zistila smrť mozgu, trvanie pozorovania by malo byť aspoň 6 hodín od okamihu, keď boli zaznamenané príznaky patológie. Po tomto období sa vykonáva opakované neurologické vyšetrenie a už nie je potreba apnetického testu.

Predtým sa pacientovi odporúčalo sledovať najmenej 12 hodín, ale vo väčšine krajín sveta sa čas skracuje na 6 hodín, pretože tento časový interval je považovaný za dostatočný na diagnostiku mozgovej smrti. Navyše znižovanie času pozorovania zohráva dôležitú úlohu pri plánovaní transplantácií orgánov od pacienta s mŕtvym mozgom.

Na základe diagnostických kritérií stanovených počas pozorovania pacienta sú zaznamenané nepochybné príznaky úmrtia mozgu - absencia reflexu, stopovej aktivity a pozitívneho apnoetického testu. Tieto parametre sa považujú za absolútne orientačné a spoľahlivé a nevyžadujú si ďalšie vyšetrenie, preto ich používajú lekári po celom svete.

Ďalšie vyšetrenia

Z ďalších vyšetrení, ktoré môžu ovplyvniť diagnostiku, je povolená elektroencefalografia (EEG) a angiografia. EEG je indikovaná u tých pacientov, u ktorých je ťažké stanovenie reflexov - v prípade zranení a podozrenia na krčnej chrbtice, pretrhnutie bubienka. EEG sa vykonáva po všetkých testoch, vrátane apnoetických. Keď mozog zomrie, ukazuje, že v nervovej tkanive neexistuje žiadna elektrická aktivita. S pochybnými indikátormi môže byť štúdia opakovaná alebo s použitím dráždivých látok (ľahké, bolestivé).

nevyriešené mozgové cievy pre angiografiu sú normálne

Ak sa EEG ukáže v klinicky ťažkých prípadoch a neovplyvňuje trvanie všeobecného pozorovania, panangiografia karotickej a vertebrálnej artérie je navrhnutá tak, aby čo najskôr skrátila čas. Vykonáva sa v konečnom diagnostickom štádiu a potvrdzuje nezvratnosť zastavenia vitálnej aktivity mozgu.

Napríklad, ak je pacient pravdepodobne pod vplyvom alkoholu, mal by byť pozorovaný aspoň tri dni, ale skorá mozgová smrť môže byť určená, ak okamžite s príznakmi straty jeho funkcií dvakrát študovať hlavné tepny mozgu s intervalom najmenej pol hodiny. Pri absencii kontrastnej tepny je možné hovoriť o úplnom a nezvratnom zatvorení krvného obehu mozgu a ďalšie pozorovanie sa stáva nevhodným.

Video: príklad EEG na potvrdenie smrti mozgu

Klinická diagnóza biologickej mozgovej smrti je namáhavá, vyžaduje si neustále monitorovanie a udržiavanie životne dôležitých funkcií, a tak už mnoho rokov hľadáme inú metódu, ktorá by nám umožnila vytvoriť spoľahlivú diagnózu s minimálnou klinikou. Avšak bez ohľadu na to, ako ťažko sa odborníci snažia, žiadna z navrhnutých metód nie je porovnateľná v presnosti a spoľahlivosti s klinickým posúdením stavu mozgu. Okrem toho sú iné techniky zložitejšie, menej prístupné, invazívne alebo nie dostatočne špecifické a výsledok je veľmi ovplyvnený skúsenosťami a poznatkami lekára.

Túžba urýchliť proces zisťovania smrti mozgu je do značnej miery dôsledkom rýchleho rozvoja novej oblasti medicíny - transplantológie. Vzhľadom na diagnózu mozgovej smrti z tejto pozície možno povedať, že cena záveru o smrti mozgu nemôže byť jedna, ale niekoľko životov - potenciálny darca a ďalší ľudia, ktorí potrebujú transplantáciu orgánov, a preto sa ponáhľajú alebo nedodržujú pozorovací algoritmus, sú neprijateľné.

Pri rozhodovaní o zistení smrti mozgu musí lekár pamätať na etickú stránku problému a na skutočnosť, že život každého človeka je neoceniteľný, preto je nevyhnutné prísne dodržiavanie jeho pravidiel a stanovených pravidiel a pokynov. Možná chyba zvyšuje už vysoký stupeň zodpovednosti, núti opakovane zaisťovať a pochybovať, opätovne skúmať a zvážiť každý krok.

Diagnózu mozgovej smrti robí kolektívne resuscitátor a neurológ, každý z nich musí mať najmenej päť rokov pracovných skúseností. Ak sú potrebné ďalšie skúšky, sú zapojení odborníci z iných profilov. Transplantológovia a iné osoby, ktoré sa zúčastňujú na zbere a transplantácii orgánov, nemôžu a nemali by sa zúčastňovať ani ovplyvňovať proces diagnostiky mozgovej smrti.

Po nastavení diagnózy...

Po smrti mozgu je potvrdené všetkými klinickými údajmi, lekári majú tri možnosti. V prvom prípade môžu vyzvať transplantológov, aby rozhodli o otázke zberu orgánov na transplantáciu (tento mechanizmus upravujú právne predpisy konkrétnej krajiny). V druhej, hovoriť s príbuznými, vysvetliť podstatu patológie a nezvratnosť poškodenia mozgu, a potom zastaviť umelé dýchanie. Tretia možnosť - ekonomicky nevýhodná a nepraktická - pokračovať v udržiavaní práce srdca a pľúc až do ich dekompenzácie a smrti pacienta.

Problém mozgovej smrti s neporušenou srdcovou aktivitou nie je len lekárskou povahou. Má významný morálny, etický a právny aspekt. Spoločnosť ako celok vie, že mozgová smrť je identická so smrťou pacienta, ale lekári musia pri vyjednávaní s príbuznými robiť vážne úsilie, takt a trpezlivosť, rozhodovať o otázkach transplantácie a určiť konečnú verziu svojich činností po stanovení diagnózy.

Bohužiaľ, stále existujú rozšírené prípady nedôvery voči lekárom, neopodstatnené podozrenia z neochoty pokračovať v liečbe, obvinenia z nedbanlivého postoja k ich povinnostiam. Mnoho ľudí si stále myslí, že keď sa vykoná povrchné posúdenie stavu pacienta, lekár jednoducho vypne ventilátor bez presvedčenia, že patológia je nezvratná. Súčasne, keď prenikli do diagnostických algoritmov, je možné si predstaviť, ako dlhá a náročná je cesta ku konečnej diagnóze.

Ako zistiť, že mozog zomrel

Ak mozog zomrie, znamená to nástup biologickej smrti. Smrť tkanív, ktoré ju tvoria, je nezvratná. Bez signálov z neurónov telo nebude schopné udržať srdcový tep, dýchanie.

Vo svete je zvykom rozlišovať niekoľko typov smrti - biologickej, klinickej, mozgovej smrti.

Klinická smrť je považovaná za reverzibilnú. Zacali sa objavovať degeneratívne procesy, z ktorých človek môže zomrieť, ale stále existujú šance na obnovenie vitálnych funkcií tela. S priaznivým výsledkom môžete plne obnoviť zdravie a naďalej žiť celý život. V tomto prípade nedochádza k nekróze tkanív a orgánov.

Biologická smrť je spojená so smrťou všetkých orgánov a systémov. Tento proces je už nezvratný, pretože sa pozoruje poškodenie neurónov a nekróza. Vital funkcie sú úplne stratené, smrť nastane.

Aké sú kritériá pre smrť mozgu? Je spojená so smrťou neurónov. Ak mozog zomrie, tento proces je tiež nezvratný. Telo už nie je schopné podporovať životné funkcie, respiračné, kardiovaskulárne systémy nefungujú. To je analogické s biologickou smrťou. Keď nastane mozgová smrť, pozoruje sa jej nekróza v tkanivách.

Niekedy sa vykonáva deformácia mozgu - čiastočné odstránenie kôry chirurgicky. Takáto závažná operácia sa vykonáva len zo špeciálnych dôvodov.

dôvody

Smrť mozgu môže spôsobiť rôzne dôvody, ale spúšťa vývoj rovnakých patologických procesov. Krvný obeh je narušený a táto dysfunkcia je pretrvávajúca. To vyvoláva akútnu depriváciu kyslíka, v dôsledku ktorej metabolické produkty stavajú v tkanivách. Dochádza k nevratnému poškodeniu mozgu.

Hlavné dôvody sú nasledovné:

• choroby vrátane zápalových procesov v mozgovom tkanive;
• trauma;
• poruchy obehu (hemoragická alebo ischemická mozgová príhoda);
• zlyhanie viacerých orgánov;
• otravy (alkohol, lítium, omamné látky);
• nádor (rakovina spôsobuje početné poškodenie tkaniva);
• ochorenia srdca atď.

Fenomén cievnej oklúzie je mimoriadne nebezpečný. Súčasne je narušená ich priepustnosť, dochádza k hladovaniu tkanív kyslíkom. Obzvlášť nebezpečné je oklúzia tepien, žíl, ktoré vedú k mozgu. Často zomrelá patanatómia odhaľuje úplné zablokovanie plavidiel. Môže to byť dôsledok zranenia, choroby a spôsobí poškodenie neurónov.

Mozog môže byť poškodený primárne alebo sekundárne. V prípade primárnej lézie dochádza k jej priamemu poškodeniu (ak je zlomenina základne lebky, funkcie samotného kmeňa sú porušené). V prípade sekundárneho poškodenia kmeň trpí v dôsledku vytvoreného edému, syndrómu dislokácie. Keď opuch začne silno vyúsťovať cez otvorenie krku, kvôli ktorému je kmeň nadmerne stlačený, krvný obeh sa zastaví a začína nekróza. Preto je ochrana mozgu pred opuchom taká dôležitá.

Všetky vyššie uvedené dôvody sa považujú za extrémne, pre neuróny sú mimoriadne negatívne. Močový kmeň a jeho kôra sú primárne ovplyvnené. Úlohou kmeňového priestoru je podporovať činnosť srdca, dýchanie, kontrolu krvného tlaku a kôra je zodpovedná za myšlienkové procesy, vedomie atď.

Zánik srdca nevedie okamžite k smrti mozgu, ale všetko sa deje veľmi rýchlo. Osoba bez krvného obehu je schopná žiť len niekoľko minút. 3 minúty bez krvného zásobenia môžu viesť k nevratnej smrti neurónov, príde kóma. Ak mozgová kôra zomrela, dôjde k strate vitálnych funkcií a smrť sa môže vyskytnúť takmer okamžite.

Čas, ktorý telo dokáže prežiť bez srdcovej činnosti, je ovplyvnené celým radom faktorov:

• age;
• celkový stav tela;
• prítomnosť chorôb;
• dôvod, ktorý spôsobil túto podmienku;
• teplota okolia atď.

Po troch minútach hladovania kyslíkom začnú neuróny umierať. Je to nezvratný proces, pretože mŕtve tkanivo nie je obnovené. U zdravého mladého človeka môže smrť mozgu trochu spomaliť. Ak je teplota okolia nízka, mozog zomrie pomalšie. Ak v tomto čase kompetentne vedie resuscitáciu, človek môže byť opäť späť k životu.

Dôsledky zastavenia obehu môžu byť nepredvídateľné. Niekedy človek vychádza z kómy, pokračuje krvné zásobenie mozgu, ale ukáže sa, že značná časť neurónov už zomrela. Ak mozog zomrie a srdce funguje, už nie je možné vrátiť obeť do normálneho života. On môže existovať, navyše, nie je schopný dokonca dýchať sám.

príznaky

To, že mozog zomrel, je indikovaný takými prejavmi:

• neexistuje vedomie a tento proces je stabilný;
• nie sú žiadne reakcie na mravčenie, hladenie, manipuláciu, žiadnu citlivosť na dotyk;
• žiadny pohyb očných lôpt;
• srdce sa zastavilo, ako ukazuje priamka na EKG;
• dochádza k močovej inkontinencii, výkalom;
• dýchanie je narušené, hrudník nezvyšuje.

Určenie, či pacient zomrel, je mimoriadne dôležitá úloha. Lekári nepoznajú okamžite smrť. Dokonca aj vtedy, keď sa objavia všetky uvedené príznaky, osoba je v nemocnici pozorovaná ešte pred 12 hodinou. Niekedy, aj keď len zriedka, sa môžu objaviť príznaky mozgovej aktivity. Ak počas tejto doby pacient nereaguje žiadnym spôsobom, nevyskytnú sa žiadne odrazy trupu, potom môžu uviesť biologickú smrť.

Je dôležité, ako mozog zomrie, čo spôsobilo smrť neurónov. Ak otravy viedli k takým závažným následkom, pacient by mal byť pozorovaný najmenej jeden deň. Ak bola príčinou TBI, čas pozorovania sa zníži na 6 hodín. Konkrétne rozhodnutie by mal prijať neurochirurg. Je dôležité, aby lekár od začiatku tohto stavu sledoval pacienta, potom bude mať kompletný obraz o udalostiach, ktoré vám umožnia urobiť správne rozhodnutie.

Začiatok biologickej smrti je zisťovaný výlučne neurológom. Je založená na subjektívnych a objektívnych kritériách. Ak sú príznaky smrti mozgu presne identifikované, musíte odpojiť osobu od prístroja na podporu života. Toto ťažké rozhodnutie je obzvlášť ťažké vziať, ak sa náhle objavia problémy. Často sú príbuzní doslova vystrašení takýmto posolstvom. Ak je človek dlho chorý, jeho príbuzní si zvyknú na myšlienku, že sa nestane príbuzným. V každom prípade je toto rozhodnutie veľmi ťažké.

diagnostika

Pri diagnostikovaní sa lekár musí podrobiť anamnéze. Musí zistiť, ako dlho pacient prešiel do takého nebezpečného stavu, za akých podmienok stratil vedomie, či má slovnú, motorickú aktivitu. Je dôležité vedieť, ktorá udalosť predchádzala strate vedomia. Vykoná sa vyšetrenie neurológom, nutne posúdi úroveň vedomia pacienta, kontroluje jeho reflexy.

Je nevyhnutné, aby lekár vylúčil všetky faktory, ktoré môžu spôsobiť imitáciu mozgovej smrti. To niekedy vedie k ťažkej otravy, vrátane drog. Z tohto dôvodu je predpísaná toxikologická analýza. Pomôže zistiť toxíny alebo drogy, ktoré napodobňujú obraz smrti.

Nezabudnite merať telesnú teplotu. Ak je teplota nižšia ako 32,2 ° C, môže to spôsobiť skreslenie obrazu a zobraziť falošnú záležitosť. V tomto prípade môže byť človek nažive, ale testy budú ukazovať naopak, pretože fyziologické procesy doslova zmrazia z chladu.

Je určený krvný test, ktorý pomáha určiť, či nie je narušený metabolizmus, či je hormonálna dysfunkcia, na akej úrovni sú ukazovatele glukózy.

Ak chcete správne diagnostikovať smrť mozgu, v nemocnici sa uchýlili k inštrumentálnemu vyšetreniu:

• encefalogram (EEG);
• kontrastná štúdia mozgových ciev;
• cesto s podráždením ušného bubna (cez sluchový proces kvapká na ňu ľadová voda);
• apneatický okysličovací test.

Pre neuróny je hladovanie kyslíkom extrémne deštruktívne, aj keď nie je dlhé. Doslova po niekoľkých minútach úplného nedostatku prívodu kyslíka tkanivá začnú zomierať. Elektroencefalogram v tomto prípade zobrazí nulovú čiaru. To znamená, že mozgová aktivita úplne chýba.

Encefalografia skúma aktivitu mozgu. V tomto prípade zariadenie zaregistruje biokruhy, ich práca je rozmnožená na papieri vo forme kriviek.

Diagnostický protokol zahŕňa aj štúdium mozgových ciev s kontrastným činidlom. Nemôže byť vždy vykonané, pretože môžu existovať finančné obmedzenia a niekedy jednoducho neexistuje žiadne vybavenie. Podstata testu spočíva v tom, že sa vstrekne kontrastné činidlo, ktoré cez krvný obeh vstupuje do mozgových ciev a identifikuje možné oblasti nekrózy. Ak je mozog mŕtvy, potom látka nevstúpi do svojich ciev. Toto je stopercentný dôkaz smrti.

Apnetické okysličenie spočíva v tom, že pacient je dočasne odpojený od zariadenia na ventiláciu pľúc. Cieľom je sledovať, či sa objavili spontánne respiračné pohyby. S pomocou monitora sa sledujú hladiny oxidu uhličitého v krvi. Je to oxid uhličitý, ktorý stimuluje telo, aby vyvolával dýchacie pohyby. Ak sa po 8-10 minútach neobjavil dych a hladina CO2 v krvi sa zvýšila na 20 mm Hg. Art. vyšší ako pôvodný, môžete určite hovoriť o smrti.

Ak je telo náhodne zistené

Ak tím ambulancie našiel obeť bez známok života, lekári nemajú informácie o tom, ako dlho zostane v tomto stave. Pri absencii kaderných škvŕn lekári v terénnych podmienkach nemôžu s istotou povedať, že došlo k biologickej smrti. V tomto prípade je potrebná resuscitácia.

Opatrenia na resuscitáciu spočívajú v vykonaní umelého vetrania pľúc, uzavretej masáže srdca. Ak dôjde k krvácaniu, je dôležité ju zastaviť, aby obeť nekrváca. Veľmi nebezpečné poškodenie veľkej tepny, hlavy. Ak riadne vykonáte resuscitáciu, človek sa môže vrátiť k životu.

Ako povedať svojej rodine

Nedávno sa zvyčajne uchýlila k pomoci psychológa v takýchto prípadoch. Pomôže jeho rodine prijať stratu.

Je mimoriadne ťažké, aj keď skúsení lekári rozhodnú o odpojení pacienta od prístroja na podporu života. Príbuzní nie sú vždy pripravení na takýto tragický vývoj udalostí, pretože doslova stratia svoju myseľ. Ľudia blízko majú tendenciu veriť, že sa stále môžete pokúsiť niečo urobiť. Často sa vyžaduje, aby počkal aspoň niekoľko dní. Ak existuje presný dôkaz smrti mozgu, lekár musí nájsť správne slová, aby vysvetlil situáciu príbuzným.

Podľa pravidiel bioetiky, ak je mozgová smrť presne stanovená, pacient by mal byť odpojený od prístrojov, ktoré podporujú životne dôležité procesy. Nemá zmysel čakať na to, aby sa vrátil k životu, ak všetky testy potvrdili neprítomnosť neurónovej aktivity. Bude to humánne rozhodnutie.

Príbuzní by sa mali vždy opýtať, aké diagnostické metódy boli použité. Lekár je povinný predložiť doklad potvrdzujúci zistenú mozgovú smrť. Iba príbuzní majú právo rozhodnúť o odpojení obete od zariadení, ktoré podporujú život. Úlohou lekára nie je podľahnúť emóciám, ale urobiť správne rozhodnutie založené na konkrétnych výsledkoch vyšetrenia pacienta.

Je dôležité odstrániť ľudský faktor a spoliehať sa len na výsledky testu.

Koľko si obeť udržuje na zariadení na podporu života sa rozhodne individuálne v každom prípade. Po odpojení osoby od prístroja sa môže vyskytnúť Lazarusov syndróm. Spočíva v tom, že zomrelci sú oddelené svalové zášklby. Hlava sa môže nedobrovoľne otočiť, osoba môže ohýbať ruku, nohu. Dokonca sa stáva, že mŕtva osoba už oblúka. Je to dôsledok kontrakcie zadných svalov. Je dôležité, aby lekár vopred varoval príbuzných pacientov, že takéto prejavy sú možné. To neznamená, že obeť ožije.

účinky

Smrť mozgu nie vždy vedie k biologickej smrti. Niekedy intervencia lekárov môže zachrániť životy, ak takýto stav možno nazvať. V skutočnosti po smrti mozgu možno zachovať len oddelené funkcie života. Dôsledky celkovej smrti neurónov sú hrozné, je to úplná demencia. Každý vitálny indikátor je taký nízky, že telo sa nedokáže vyrovnať bez podpory prístroja. Takíto ľudia už nemôžu pokračovať v plnom živote. Žijú ako rastliny a môžu zomrieť kedykoľvek.

Dokonca aj na podporu základných životných funkcií bude potrebné nepretržité podávanie liekov. Bez medicínskeho vybavenia pacient nebude schopný dýchať a jeho srdce nebude schopné poraziť.

V lekárskej literatúre existuje niekoľko opisov prípadu, ako sa človek vráti do života po smrti. Je nejaký zmätok. S najväčšou pravdepodobnosťou takíto pacienti "vzkriesili" po klinickej smrti skôr ako biologickú. To sa stáva pomerne často. Klinická smrť môže nastať pri vážnom poškodení a s náležitou starostlivosťou sa obnovia funkcie tela.

Dokonca klinická smrť nie je rovnaká mozgová smrť. Je to smrť neurónov, ktorá vedie k najsmutnejším následkom.

resuscitácia

Účinky mozgovej smrti sú nezvratné. Ak je osoba v bezvedomí, neznamená to, že potrebuje vykonať resuscitáciu (ventilátor, masáž srdca).

Srdcová masáž je prísne kontraindikovaná, ak srdce obetí porazí, aj keď je to nesprávne. V tomto prípade môže masáž naopak zabrániť správnej kontrakcii srdcových svalov.

Dýchanie úst do úst alebo úst do nosa, rovnako ako nepriama masáž srdca sa vykonáva len v prípade, že nie je srdce. Takéto aktivity môžu zachrániť život človeka. Ak zabezpečíte dodanie kyslíka do tela, na vytvorenie krvného obehu nedôjde k nezvratným nekrotickým zmenám. Funkcie tela môžu byť úplne obnovené.

Ak trpí tehotná žena, je dôležité sledovať nielen jej vitálne znaky, ale aj stav plodu. Pacient musí byť hospitalizovaný čo najrýchlejšie, pretože dieťa môže zomrieť kvôli zraneniu a stresu.

Je mimoriadne dôležité dôkladne zvládnuť techniky resuscitácie. Každý z nás ich dokáže zvládnuť a v prípade potreby zachrániť život človeka.

predpovede

Klinická smrť nie vždy znamená, že pacient zomrie. Niekedy sa doktoři dokážu dostať z klinickej smrti. Predikcia bude ovplyvnená okolnosťami, ktoré viedli k podobnému stavu, ktoré boli prijaté resuscitačné opatrenia. Hlavnou podmienkou je obnovenie krvného obehu počas prvých 3-5 minút. Niekedy resuscitácia strávi až 20-40 minút.

Aj keď došlo k čiastočnému vyhynutiu a smrti neurónov, funkcia buničiny sa môže obnoviť. Ak sa zistí biologická smrť alebo mozgová smrť, nie je možné priviesť pacienta späť k životu, musíte to akceptovať.

Zvláštnosťou ľudského mozgu je, že sa snaží zachovať svoje funkcie akýmkoľvek spôsobom. Ak časť neurónov zomrela, ich úlohy môžu byť prerozdelené do iných zón. Pacienti, ktorí utrpeli mozgovú príhodu, ischémiu a dokonca aj závažné poranenie hlavy, sa často vrátia do normálneho života.

Smrť mozgu Kritériá pre smrť mozgu. Smrť mozgu u detí

Prvý opis ukončenia funkcie mozgu, ktorý sa používa v podobe koncepcie podobnej modernej definícii mozgovej smrti, sa objavil v roku 1959, aj keď táto téma sa po vývoji transplantácie orgánov stala viac nejednoznačnou. Kritériá na zisťovanie smrti mozgu boli prvýkrát publikované v roku 1968, rok po prvej transplantácii srdca. Vzhľadom na to, že kultúrna a náboženská rozmanitosť môže viesť k veľkým rozdielom v postojoch k mozgovej smrti a neexistuje celosvetová dohoda o diagnostických kritériách, koncept mozgovej smrti je všeobecne akceptovaný ako určenie smrti človeka. Mnohé krajiny vydali odporúčania alebo právne požiadavky na diagnostiku smrti mozgu, najmä ako nevyhnutnú podmienku pre darcovstvo orgánov.

Tradičný pojem smrti použil ukončenie funkcie srdca a dýchania ako základ pre prijatie jednoduchých a nemedikálnych konceptov: Život začína prvým dychom po narodení, že smrť nastáva po poslednom dychu a činnosť srdca sa zastaví v priebehu niekoľkých minút po poslednom dychu. Naopak, moderný koncept mozgovej smrti zohľadňuje závery moderných biologických vied (teória mozgu ako centrálny integrátor):

že centrálny nervový systém (CNS), vrátane mozgového kmeňa, je kontrolným strediskom pre živý organizmus;

že zastavenie funkcií CNS predstavuje zastavenie harmónie života;

že bez kontroly nad centrálnym nervovým systémom nie je živý organizmus nič viac ako zbierka živých buniek.

Avšak tento koncept sa stal kontroverzným, pretože nie všetci pacienti s mozgovou smrťou sa nevyhnutne zhoršujú predtým, ako krvný obeh zastaví v krátkom čase a môžu absorbovať živiny, bojovať s infekciami, liečiť rany a nesú tehotenstvo.

Poranenie mozgu alebo cerebrovaskulárne poškodenie spôsobuje opuch mozgu. Vzhľadom na skutočnosť, že mozog je pokrytý tvrdými kosťami lebky, edém je sprevádzaný nárastom intrakraniálneho tlaku, ktorý, ak je dostatočne vysoký, presahuje krvný tlak. Keď zastaví cerebrálny obeh, dôjde k aseptickej nekróze mozgu. Počas 3 až 5 dní sa mozog stáva skvapalnenou hmotou. Tento zvýšený intrakraniálny tlak stláča celý mozog vrátane mozgového kmeňa a nasleduje celková ischemická mozgová príhoda.

Klinické štúdie naznačujú, že funkcie hypotalamu a prednej hypofýzy sú do určitej miery zachované po určitú dobu po nástupe mozgovej smrti. Po celkovej a nezvratnej strate funkcií centrálneho nervového systému sa výrazne mení reakcia imunitného systému na stimuláciu. Hormonálne zmeny a zápalové reakcie po mozgovej smrti predstavujú teoretickú a vedeckú základňu hormonálnej terapie pre hemodynamickú stabilizáciu darcov orgánov so zosnulým mozgom.

Počas procesu úmrtia mozgu po poranení hlavy alebo pri intrakraniálnom krvácaní vzrastá intrakraniálny tlak a kompresia mozgového kmeňa vedie k významnej hypertenzii a bradykardii (Cushingov fenomén). Na samom začiatku smrti mozgu v dôsledku tvorby tonsilárnej hernie sa objaví náhle zníženie krvného tlaku, ale krvný tlak sa postupne vráti do normálu pomocou miechy, čo je automatické.

Definícia smrti mozgu potvrdzuje nezvratné zastavenie všetkých funkcií celého mozgu vrátane kmeňa. Nezvratnosť znamená, že človek nemôže odôvodnene očakávať, že akákoľvek liečba zmení tento stav. Hoci testovanie všetkých funkcií mozgu je koncepčne nemožné, v praxi je zastavenie všetkých funkcií mozgu determinované nedostatkom vedomia, nedostatočnou reakciou mozgových kmeňov, apnoe a potvrdzujúcimi testami.

Cerebrálna smrť, takzvaný pretrvávajúci vegetatívny stav, sa vzťahuje na zastavenie funkcie mozgovej kôry. Nie je to ekvivalent smrti.

Je pravda, že kultúrne a náboženské rozdiely môžu ovplyvniť koncept smrti. Existujú značné rozdiely v politikách a postupoch určovania miery úmrtia na mozgu na medzinárodnej úrovni a dokonca aj medzi štátmi a nemocnicami.

Testy na potvrdenie smrti mozgu zahŕňajú elektroencefalogram, evokované potenciály a meranie toku krvi.

Anesteziológovia musia pochopiť lekárske a právne definície smrti, ako aj etické koncepty, ktoré sú za nimi.

Keďže pokrok v medicíne zmenil definíciu a pojem smrti, legislatíva sa musí tiež zodpovedajúcim spôsobom zmeniť. Tento problém sleduje pokrok v transplantácii orgánov a rastúci počet pacientov s živým organizmom, ale nefunkčný mozog, ktorý je výsledkom objavov v metódach resuscitácie a zachovania života. Takéto zlepšenia resuscitácie znamenajú, že neurológovia, neurochirurgovia a anesteziológovia by mali byť schopní urobiť vhodnú diagnózu smrti. Hoci kultúrna a náboženská rozmanitosť môže viesť k veľkým rozdielom v postojoch k mozgovej smrti a neexistuje konsenzus o diagnostických kritériách, pojem smrti mozgu je všeobecne akceptovaný ako určujúci ľudskú smrť a mnohé krajiny vydali v prípade potreby odporúčania alebo právne požiadavky na diagnózu smrti mozgu podmienok pre darcovstvo orgánov.

V roku 1902 bol Cushing prvý, kto oznámil ukončenie cerebrálnej cirkulácie, keď u opíc vnútrolebečný tlak prekročil krvný tlak. Takisto opísal použitie umelého vetrania na predĺženie srdcovej funkcie počas 23 hodín po ukončení spontánneho dýchania u pacienta s mozgovým nádorom. V roku 1959 Bertrand zavolal. hlásil na udržanie dýchania mechanickými prostriedkami 3 dni po smrti pacienta s otitis media, ktorý utrpel kolaps. Opakované kŕče predchádzali hlbokej kóme. Pitva preukázala rozsiahlu nekrózu mozgovej kôry a cerebrálnej kôry, bazálnych ganglií a jadier mozgového kmeňa, ktorá bola prisudzovaná prerušeniu cerebrálnej cirkulácie počas umelého vetrania. Aj v roku 1959 sa objavil prvý popis zastavenia mozgových funkcií, pričom sa použil koncept podobný modernej definícii mozgovej smrti (tzv. Le coma depasse), ktorú Mollaret uskutočnil a zavolal.

Tieto historické správy podporujú argument, že pojem smrti mozgu je nezávislý od transplantácie orgánov a bol založený pred pacientmi s mŕtvym mozgom. Existuje však ešte diskusia o tom, či mozgová smrť priamo súvisí s transplantáciou orgánov, alebo nie. Horúca diskusia o mozgovej smrti sa začala po prvej transplantácii srdca od Barnarda v roku 1967. O rok neskôr vyšla špeciálna komisia Harvardskej lekárskej školy pre štúdium definície smrti mozgu kritériá pre smrť mozgu a definovala "nezvratnú kómu ako nové kritérium smrti". Diskusie výboru na určenie úmrtia boli zamerané na formuláciu "celý (celý) mozog" vrátane všetkých jeho rozdelení. V roku 1981 prezidentská komisia pre štúdium etických otázok v medicíne, biomedicínskych a behaviorálnych štúdiách identifikovala mozog ako "primárny orgán" a potvrdila použitie definície "celého mozgu" v mozgovej smrti v Spojených štátoch. Znenie "celého mozgu" v smrti mozgu bolo uznané zákonom v Universal Death Definition Act (UDDA), v ktorom sa uvádza, že "osoba, ktorá zachránila:

alebo nezvratné zastavenie funkcií krvného obehu a dýchania;

alebo nezvratné zastavenie všetkých funkcií celého mozgu, vrátane mozgového kmeňa, je mŕtva. "

Táto formulácia je jednou z najčastejšie používaných postupov na svete a tvorí základ pre právnu kodifikáciu v mnohých západných krajinách. Mnohé kritériá úmrtia na mozog navrhli inštitúcie, vládne agentúry, expertné skupiny a vlády.

Naopak, definícia "mozgového kmeňa" pre smrť mozgu bola prvýkrát oznámená v roku 1976 konferenciou Medical Royal College a ich fakultami vo Veľkej Británii. V dokumente z roku 1995 s názvom Kritéria diagnostiky smrti mozgového kmeňa sa požadovalo použitie správnejšej termíny úmrtia mozgového kmeňa namiesto mozgovej smrti a definovanej smrti, pričom sa uvádza, že "smrť je definovaná ako nezvratná strata schopnosti vedomia s nevratnou stratou príležitostí dýchať. "

Tradičná koncepcia smrti tela

V staroveku v Grécku existovali dve pojmy týkajúce sa telesnej dutiny, kde sa nachádza "základ života", teraz známy ako "mozgová funkcia". Jeden z Platóna, druhý z Aristotela. Platón bol prvý, kto postuloval trojitosť duše v "štáte" a "Timaeus". Prvá časť je myseľ, druhá je emócia a treťou je chuť alebo túžba. Myseľ, ktorú dnes nazývame "vedomie", je znovuobjavenie duše Boha (Najvyššieho), umiestneného do nádoby ideálnej formy, v ktorej sú všetky vzdialenosti od stredu rovnaké (tj v hlave). Druhá duša, emócie, sa nachádza v srdci. Ovplyvňuje krvný obeh a jeho prejavy, ako je pulz, sú funkcie, ktoré korelujú s tým, čo prezentujeme ako autonómny nervový systém. Krk je konštruovaný ako druh krku alebo hranice medzi hlavou a hrudníkom, aby sa zabezpečilo, že myseľ nie je ovplyvnená emóciami. Tretia časť duše, t.j. chuť na jedlo a nápoj alebo sexuálnu túžbu, je najmenej ušľachtilou súčasťou. Bolo umiestnené do žalúdka, oddelené od srdca bránicou, a myslelo sa, že je potrestaný horkosťou žlče. Nemôžeme to však vykladať príliš doslovne, pretože to malo byť analógia pre používanie bežného občana. Platón predstavoval "smrť" tým, že oddelil myseľ od smrteľného tela, zatiaľ čo Sokrates v jeho "Ospravedlnení" priznal, že po smrti neznal osud mysle. "Vegetatívny stav" v dnešnej neurofyziológii je podľa Platóna ekvivalentný smrti.

Na rozdiel od Platóna, Aristotel, ktorý je známy ako zakladateľ genetiky, zdôraznil skúsenosti alebo empirické poznatky namiesto abstraktného myslenia. Aristoteles predpokladal, že všetky funkcie mozgu boli umiestnené do srdca, ktoré považoval za najdôležitejší orgán tela - miesto intelektu a pôvod pohybu a pocitu. Ostatné orgány, ktoré ho obklopujú, ako mozog a pľúca, existovali len na ochladenie srdca. Aristoteles rozobrali psy, kone, kobylky, cvrčky a iné živé bytosti, aby pochopili dôvody, prečo napríklad psy nemôžu zrodiť kone. Myslel si, že zvieratá "vareli" jedlo v tráviacom trakte a že krv prepravuje živiny každému orgánu zo srdca. V modernej neurofyziológii táto doprava zodpovedá elektrickým signálom v nervoch. Podľa Aristotle pľúca ochladzujú srdce a lebka slúži ako chladiaci prístroj na skvapalnenie vysielača, akýsi druh pneuma.

V systéme Aristotle je nosič, ktorý vysiela príkazy z riadiaceho centra do periférnych orgánov a tkanív, zhruba ekvivalentný elektrickým signálom nervového systému v dnešnej neurofyziológii, mal byť niečo ako pary alebo plyn. Tento koncept je základom, z ktorého prichádza myšlienka "pneuma" (dych alebo duch). Boh stvoril človeka (Adam) z prachu zeme a vdychoval dych života do jeho nozdier a človek sa stal živou dušou. Neskôr bola vytvorená Eva z rebra Adama a so svojim dychom sa tiež stala živou dušou. Tento príbeh môže pripomínať prvý výkrik novorodenca, ktorý je prvou činnosťou v živote spôsobenou "dychom" Boha. Tento kreatívny dych alebo dych je predmetom Botticelliho "Narodenia Venuše", v ktorom Zephyr, západný vietor, silne fúka, zatiaľ čo jeho manželka Chloris jemne nesie svoj teplý nádych do Venuše, ktorá stojí na umývadle. Myšlienka Aristotela, postulujúceho srdca ako hlavného miesta ducha, mala dlhodobo hlboký vplyv na západné vedecké myšlienky. Zjavenie Williama Garveyho, opísaného v jeho "Cirkulácii krvi" (1628), sa považuje za posledný vedecký vývoj myšlienok Aristotela a Aristoteles je mysliteľ, ktorý je najviac citovaný v knihe Harvey.

V čase pred známou históriou sveta stratu horných končatín znamenala strata schopnosti bojovať a následne smrť človeka. Počas tohto prehistorického obdobia by sa mohol rozvinúť pojem "smrť stratou končatín". To isté platí aj o renálnej smrti, pretože v období pred hemodialýzou / transplantáciou obličiek spôsobila ťažká renálna dysfunkcia uremia a smrť bola nevyhnutná, rovnako ako nezvratné zastavenie imunitných funkcií mohlo spôsobiť "imúnnu smrť". Tieto príklady ukazujú, že ľudské chápanie smrti nemusí byť jednotné ani univerzálne a nebola taká v celej histórii. Zmenila sa s rôznymi obdobiami, oblasťami, etikou a etapami technologického a vedeckého pokroku. Smrť mozgu by sa mala prerokovať oddelene od transplantácie orgánov, aj keď je táto otázka dôležitou otázkou pri posudzovaní konceptov života a smrti.

Všetky živé organizmy dostávajú kyslík s dýchaním, dodávajú kyslík do periférnych tkanív cirkuláciou krvi a potom odstraňujú metabolity obehom a dýchaním. Dýchanie a krvný obeh sú životne dôležité pre živý organizmus. Dýchanie je funkčným výrazom mozgového kmeňa a zastavenie funkcií mozgového kmeňa vedie k ukončeniu dýchania. Pretože mozgový kmeň udržiava svoju funkciu dodávaním kyslíka a živín, zastavenie krvného obehu v konečnom dôsledku vedie k zastaveniu dýchania. Funkcie mozgu, srdca a pľúc závisia od seba a zdieľajú hlavnú úlohu pri podpore života. Telo zomrie, keď prestane fungovať jeden z týchto systémov života podporujúcich orgánov. Tradičná koncepcia smrti organizmu zdôraznila zastavenie dýchania alebo krvného obehu bez zohľadnenia úlohy mozgu. Dôvodom bolo, že štúdium funkcií mozgu nebolo ľahké. Keď sa umelá ventilácia široko nepoužívala, zastavenie funkcií mozgu bolo priamo spojené s ukončením dýchania a štúdium funkcií mozgového kmeňa bolo zbytočné.

Koncepcia smrti mozgu

Smrť mozgu je smrť celého organizmu a nie iba smrť alebo nekróza mozgu v živom tele. Organizmus je zhromažďovanie živých buniek, hoci akumulácia živých buniek nemusí nutne predstavovať organizmus. Organizmus existuje iba vtedy, keď agregát buniek je pod kontrolou modulujúcich systémov, ako napríklad:

centrálny nervový systém (CNS);

Po ukončení prevádzky ktoréhokoľvek z týchto systémov je smrť nevyhnutná, pokiaľ sa neprijmú umelé opatrenia. Fyziologický význam smrti mozgu a smrti srdca je v podstate rovnaký a obe predstavujú nevratnú stratu komunikácie medzi kontrolným centrom a periférnymi bunkami a tkanivami, ako aj strata modulácie bunkovej agregácie. Bez týchto systémov zaniká harmonické fungovanie jednotlivých buniek ako prvkov celého organizmu. Keďže úplné a nezvratné odstránenie imunitnej alebo endokrinnej funkcie nie je praktické, koncept endokrinnej alebo imunitnej smrti sa nevyvinul.

Predtým bolo zastavenie dýchania ekvivalentné okamžitej smrti organizmu, ale teraz umelé vetranie pľúc môže predĺžiť životnosť tela po určitú dobu. Predpokladá sa, že hypotalamus a mozgový kmeň majú rôzne funkcie - endokrinné, autonómne a imunitné, rovnako ako iné, ktoré nie sú známe. Hlavné cesty neurónovej komunikácie medzi kontrolným centrom a periférnymi tkanivami prechádzajú aj do mozgového kmeňa. Všetky motorické ejektívne dráhy z hemisféry musia prechádzať cez mozgový kmeň, ako aj všetky senzorické aferentné cesty vedúce do mozgu, s výnimkou zraku a vône. Každá z týchto funkcií hypotalamu a mozgového kmeňa môže byť presne testovaná a poskytnutá umelo. Autonómna respiračná funkcia spodnej časti mozgového kmeňa predstavuje hranicu medzi životom a smrťou a potreba mechanických zariadení na zabezpečenie funkcie dýchania je definovaná ako odraz smrti človeka. Možno, že väčšina mozgových funkcií potrebných pre život môže byť nahradená počítačmi a liekmi a obehové funkcie budú pokračovať mesiace alebo roky. Jedinou funkciou, ktorú nedokáže poskytnúť moderná technológia, je to, čo predstavuje ľudstvo alebo individualitu, čo môže byť výsledkom konečného mozgu.

Tradičná koncepcia smrti použila ako základ základ pre zastavenie srdcových a respiračných funkcií vďaka prijatiu jednoduchých a nemedicínskych konceptov - že život začína prvým dychom po narodení, že smrť prichádza s posledným dychom a že srdcová činnosť sa zastaví v priebehu niekoľkých minút po poslednom dychu. Naproti tomu moderný koncept mozgovej smrti akceptuje závery modernej biológie - že centrálny nervový systém vrátane mozgového kmeňa je kontrolným centrom pre živý organizmus, že zastavenie funkcií centrálneho nervového systému predstavuje zastavenie harmónie života, že bez kontroly centrálneho nervového systému žijúci organizmus nie je ničím iným ako zhlukom živých buniek.

Mechanizmus úmrtia mozgu

Poškodenie mozgu je spôsobené mnohými príčinami, ako je traumatické alebo cerebrovaskulárne poškodenie a generalizovaná hypoxia, čo všetko vedie k opuchu mozgu. Na základe patologických mechanizmov je mozgový edém klasifikovaný ako vasogénny alebo cytotoxický. Pretože len jeden mechanizmus zriedka funguje výlučne, označenie "vazogénne" alebo "cytotoxické" je relatívne. Vasogénny edém je spôsobený zvýšenou cerebrovaskulárnou permeabilitou po úniku sérových proteínov do mozgového parenchýmu (tj po deštrukcii hematoencefalickej bariéry). Chemické mediátory, ako je histamín, serotonín, angiotenzín, bradykinín a prostaglandíny, môžu zničiť funkciu hematoencefalickej bariéry. Cytotoxický edém mozgu sa vyskytuje v hypoxických a ischemických stavoch a je výsledkom porušenia bunkovej osmoregulácie, ktorej proces závisí primárne od fungovania energeticky závislých iontových čerpadiel. Porušenie osmoregulácie zvyšuje tok vody do mozgového parenchýmu. Napriek tomu, že v čistej forme cytotoxického mozgového edému zostáva hematoencefalická bariéra vo veľkej miere neporušená, cytotoxický edém narúša prietok krvi a spôsobuje hypoxiu a vasogénny edém.

Cerebrálny edém môže byť najskôr ohniskový, ale potom sa šíri po celom mozgu v predvídateľnej postupnosti. Keďže mozog je v pevnej kraniálnej skrini, jeho edém je sprevádzaný zvýšením intrakraniálneho tlaku, ktorý, ak je dostatočne vysoký, presahuje krvný tlak. Keď zastaví cerebrálny obeh, dôjde k aseptickej nekróze mozgu. Počas 3-5 dní sa mozog stáva skvapalnenou hmotou, táto podmienka je známa ako respiračný mozog. Tento zvýšený intrakraniálny tlak komprimuje celý mozog vrátane kmeňa a nasleduje úplná ischemická mozgová príhoda.

Neurofyziologický základ smrti mozgu

Podľa definície je mozgová smrť úplným nezvratným zastavením mozgovej funkcie. Smrť "celého mozgu" však nevyžaduje nezvratné zastavenie fungovania každého mozgového neurónu. Skôr to vyžaduje iba nezvratné zastavenie všetkých klinických funkcií mozgu, a to tých, ktoré sa určili na lôžku pacienta počas klinického vyšetrenia. Mozog zahŕňa všetky štruktúry CNS okrem miechy. Všeobecne sa uznáva, že mozgová smrť nezahŕňa spodné časti miechy (viac ako kazy z C2), pretože ich umiestnenie mimo lebky šetrí kompresiu počas edému mozgu. Histologické štúdie ľudskej miechy v prípadoch úmrtia mozgu ukázali rozdielne patologické výsledky, od histologicky neporušených tkanív až po úplnú deštrukciu.

Spojené kráľovstvo a niektoré ďalšie krajiny si zachovali výnimočné kritérium pre smrť mozgu, ktoré vylučuje zapojenie bilaterálnej mozgovej kôry. Táto podmienka, známa ako "smrť mozgového kmeňa", nevyžaduje záznam elektroencefalogramu (EEG) na diagnostiku. Vo Veľkej Británii sa nevyžadujú žiadne potvrdzujúce testy (vrátane EEG). Grigg a zavolajte že 11 z 56 pacientov s klinicky zosnulým mozgovým kmeňom (19,6%) malo elektroencefalografickú aktivitu a 2 pacienti (3,6%) dokonca preukázali elektroencefalografickú aktivitu podobnú kortikálnemu spánku počas 168 hodín, hoci žiadny z pacientov nevymožené. Zdôvodnenie vylúčenia mozgovej kôry je založené na skutočnosti, že mozgový kmeň, nie kôra, zohráva dôležitú úlohu pri kontrole životne dôležitých činností tela, ako je dýchanie, krvný obeh a iné homeostatické funkcie, a že retikulárna forma tvorí základ vedomia. Niektorí vedci však dôrazne odporúčajú potvrdzovacie testy (EEG, transcraniálny Doppler alebo evokovaný zvukový potenciál mozgu) na podporu diagnózy smrti mozgu, najmä ak nie je možné vykonať všetky testy na fungovanie mozgového kmeňa (napríklad pri poranení hornej miechy alebo reziduálne účinky sedatív môžu byť vylúčené).

Vedomie a elektroencefalogram

Moruzzi a Magoun preukázali významnú úlohu retikulárneho jadra mozgového kmeňa pri aktivácii kortikálneho EEG. Segundo a zavolajte že zničenie retikulárneho jadra mozgového kmeňa vedie k strate vedomia u laboratórnych zvierat. Tieto pozorovania porodili koncept vzostupného retikulárneho aktivačného systému (BPAM). Hoci ústredné chápanie tohto konceptu, že štruktúry v mozgu regulujú stav vedomia, sa zachováva, BPAM sa už nepovažuje za monolitickú jednotku a neobmedzuje sa na klasicky definované retikulárne jadrá mozgového kmeňa. Udržanie bdelosti alebo ovládanie cyklu pre prebúdzanie v spánku nezávisí výlučne a konzistentne od akejkoľvek oblasti mozgu. Keď mozog zomrie, pacient verí, že mu chýba vedomie, intelektuálna aktivita a teda skutočné ľudstvo. Táto podmienka je definovaná ako hlboká kóma a je základom koncepcie smrti mozgového kmeňa.

Hockaday a zavolajte. a Schwab a kol. EEG skúmalo 550 pacientov s komatózou, analyzovalo EEG po 26 prípadoch náhleho zástavu srdca a 13 prípadov respiračného zlyhania a klasifikovalo poruchy EEG do piatich tried podľa konečného výsledku. Prognóza pre pacientov patriacich do I. triedy bola priaznivá. Určenie prognózy pre pacientov v triedach II a III vyžadovalo opätovné zaznamenávanie EEG. Keď EEG vykazoval pozitívny trend v 2. alebo 3. deň záznamu, prognóza bola priaznivá. Keď EEG mal tendenciu zhoršovať, prognóza bola slabá. V tomto systéme bola trieda Vb, kde vôbec nie je aktivita EEG, EEG pri mozgovej smrti. Významné elektroencefalografické zmeny sa vyskytujú vtedy, keď krvný prietok klesne pod 18 ml / 100 g / min a stáva sa izoelektrickým pri prietoku krvi v rozsahu 12 až 15 ml / 100 g / min. Avšak Paolini a partneri správu, že 7 z 15 pacientov s klinickou diagnózou mozgovej smrti bol pozorovaný konštantný elektrickú aktivitu, aj keď je meranie prietoku krvi mozgom s použitím xenónu-133 a selektívne cerebrálnej angiografia ukázala ukončenie intrakraniálneho obehu.

dych

Hlavné dýchacie centrum pozostávajúce z inhalačných a exspiračných neurónov sa nachádza v retikulárnom jadre medulla oblongata. Rôzne respiračné poruchy (napr., Lapať, zastavenie dýchania, nepravidelné plytké dýchanie) pozorované u laboratórnych zvierat a ľudí s lézií mozgového kmeňa. S mozgovou smrťou sa u pacientov nedosiahne spontánne dýchanie, dokonca ani v prípade PaCO₂ dosahuje 55-60 mm Hg. Art. Mechanická stimulácia trachey carina, ktorá spôsobuje reflex kašľa, môže byť užitočná pri zisťovaní zostatkovej funkcie respiračných neurónov medulla oblongata.

Kardiovaskulárna funkcia

Centrálne neuróny, ktoré riadia obehový systém, sú rozptýlené v pone a retikulárnom jadre medulla oblongata. Z týchto vazomotorických neurónov a urýchlenie srdcového rytmu neurónov vystavený kontrolný negatívnej spätnej väzby cez krčnej a aortálnou dutinách nervu, ktorý je prenášaný v jadre osamoteného trakte. Aktivácia týchto buniek spôsobuje sympatickú nervovú reakciu, čím sa zvyšuje srdcová frekvencia a krvný tlak. Arteriálna hypertenzia potom potláča tieto bunky mechanizmom spätnej väzby a krvný obeh sa vráti na úroveň pred aktiváciou.

Počas procesu smrti mozgu po traumatickom poranení mozgu alebo mozgové krvácanie zvýšený vnútrolebečný tlak, a kompresia mozgového kmeňa vedie k výraznému hypertenzie a bradykardie (tj., Cushingov fenomén). V modeli úmrtia zvieracích mozgov sa študoval presný mechanizmus kardiovaskulárnych reakcií v priebehu progresie ischémie CNS v dôsledku rozšírenia supratentoriálnej hmoty. Keď bol celý mozog ischemický, pozorovala sa vagálna aktivácia, po ktorej nasledovalo zníženie srdcovej frekvencie, stredný arteriálny tlak a srdcový výkon. Zatiaľ čo ischémia postupovala roštne a dosahovala póny, pridala sa k vagálnej stimulácii sympatická stimulácia vedúca k bradykardii a hypertenzii (Cushingov fenomén). Kedy celý mozgový kmeň sa stane ischemic, ischemickej a kardiomotornoe predominanciou jadro, a došlo bez stimulácie odolnosti sympatického systému, čo vedie k tachykardiu, hypertenzie a vysoké hladiny katecholamínov v krvi (tj., Vegetatívny búrka). Niektorí odborníci si myslia, že v tejto fáze vegetatívneho búrke môže dôjsť k poškodeniu myokardu, čo môže prispieť k predčasnému poškodeniu niektorých transplantátov a temný alebo skomplikuje histologickú dôkazy o odmietnutí od ostatných. U ľudí však môže byť tento stupeň tachykardie a arteriálnej hypertenzie krátky a pokusy o zníženie krvného tlaku nemusia byť potrebné ani dokonca odporúčané.

Keď sa zvýši vnútrolebečný tlak, krvný tlak náhle klesne. Tento náhly pokles - podpísať tonzilární herniácie (tj herniácie cerebelárne mandle) cez foramen veľké fľaše do krčnej oblasti miechy, pri ktorom sa náhle prerušené kardiouskoryayuschih a vazomotorické neuróny miechy. Toto je jedna z typických možností smrti mozgu. Takéto dramatické zmeny krvného tlaku nie sú pozorované pri iných typoch smrti mozgu, ktoré sú spôsobené hypoxiou alebo ktoré zahŕňajú iné komplexné faktory. Je potrebná dostatočná infúzia vyvážených solí alebo koloidných roztokov av niektorých prípadoch aj transfúzia krvi. Na udržanie adekvátneho krvného tlaku sa niekedy vyžadujú inotropné látky, ako napríklad:

Vazomotorické a zrýchlenie srdcového rytmu miechové neuróny (umiestnený v bočnej rohu) získanej automatizmus po dobu niekoľkých dní po uvoľnení od supraspinálnych štruktúr a krvný tlak sa normalizuje bez pridania vazopresormi. Táto situácia je známa anesteziológom, pretože u pacientov s tetraplegiou je krvný tlak na pozadí zvyčajne normálny.

Po vzniku smrti mozgu sa rozvinú rôzne typy autonómnych reflexov miechy, ako napríklad zvýšenie krvného tlaku v dôsledku preťahovania močového mechúra. Arteriálna hypertenzia a tachykardia spôsobené chirurgickou stimuláciou sú dobre známe anestetikom u pacientov s tetraplegiou. Podobný jav sa pozoroval aj u pacientov so zosnulým mozgom. Vasodilatátory alebo celková anestézia alebo oboje by sa mali používať počas operácie zberu orgánov. Hoci sa urýchľovače srdcového rytmu a vazomotorické neuróny nachádzajú v mozgovom kmeni, zmena krvného tlaku sa nepoužíva ako indikátor funkcie mozgového kmeňa.

Regulácia telesnej teploty

Rodbard naznačil, že neurónové mechanizmy, ktoré kontrolujú reguláciu teplotnej homeostázy, sa vyvinuli v hypotalame z neurónov kontrolujúcich krvný obeh v procese vývoja od plazov po cicavce. Teplota tela je regulovaná, keď zmeny teploty krvi stimulujú neuróny citlivé na teplo v hypotalame. Nervové impulzy z chladných receptorov pokožky môžu tiež aktivovať neuróny produkujúce teplo. Najdôležitejšie zdroje tepla sú:

Najväčším žiarením tepla je koža, hlavne na rukách. Miestna elektrická stimulácia centra produkujúcej teplo spôsobuje triaše a zúženie krvných ciev kože, aktivuje vazomotorické nervy a znižuje prietok krvi. Vyhrievanie teplárenského centra potláča činnosť vazomotorických nervov a v dôsledku toho zvyšuje tok krvi v pokožke.

Keď mozog zomrie, neuronálne spojenie medzi stredom regulujúcim teplotu a periférnymi tkanivami tela sa stratí a pacient sa stáva poikilotrickým. Keď sa kritériá Národného ústavu neurologických chorôb a mŕtvice (NINDS) použili na zistenie mozgovej smrti, takíto pacienti ukázali iba "tendenciu teplôt byť podrodná". Na rozdiel od toho, keď bola mozgová smrť zavedená s použitím kritéria na zastavenie všetkých funkcií mozgového kmeňa, "poikilotermia bola zistená u všetkých pacientov po 24 hodinách po mozgovej smrti." Dokonca aj vtedy, ak dôjde k infekcii, v prípadoch úmrtia mozgu by sa horúčka nemala rozvíjať, pretože stredisko na úpravu tepla už nefunguje. Po smrti mozgu má telesná teplota tendenciu k hypotermii, dokonca aj pri intenzívnom používaní vonkajšieho tepla.

Hypotalamus-hypofyzárne endokrinné funkcie

Žiadne kritériá, ktoré sa používajú na stanovenie mozgovej smrti, sa snažia zistiť, či sú zachované funkcie hypotalamu. Klinické štúdie naznačujú, že funkcie hypotalamu a prednej hypofýzy sa do určitej miery zachovali po určitom období po nástupe mozgovej smrti. Schrader a partneri uvádzajú normálnej hladiny adenohypofýzy hormónov, ako je thyrotropin, prolaktínu, rastového hormónu a luteinizačného hormónu, ktorý je polčas kratší ako 1 hodina, rovnako ako pozitívne výsledky testov pre hormóny hypotalamu (faktora uvoľňujúceho gonadotropín a tireotropin- uvoľňujúci hormón) do 2 až 24 hodín po určení mozgovej smrti. Sugimoto a zavolajte. potvrdili, že tieto koncentrácie hormónov boli normálne dlhšie ako jeden týždeň.

Na rozdiel od toho hladina vazopresínu, hormónu produkovaného v hypotalame a uloženého v zadnom laloku hypofýzy, prudko klesá po smrti mozgu. Avšak prítomnosť diabetes insipidus sa menila. V jednej štúdii mnoho pacientov po smrti mozgu nemalo diabetes insipidus. Iná štúdia zistila, že 24 z 31 pacientov (77%) s mozgovou smrťou malo klinický diabetes insipidus. Keď sa arginín-vazopresín pridáva do infúzie v prípadoch mozgovej smrti s diabetes insipidus, srdcová aktivita sa môže udržať niekoľko mesiacov. Bolo hlásené, že plazmatické hladiny hormónov štítnej žľazy, trijódtyronínu (T3) a tyroxínu (T4) boli významne znížené po mozgovej smrti.

Membrána tureckého sedla chráni hypofýzu pred kompresiou spôsobenou opuchom mozgu. Prívod krvi do hypofýzy je prevažne vykonávaný hornou, strednou a dolnou hypofýzou a kapsulárnymi artériami. Portálny venózny systém je ďalším zdrojom krvi pre predný lalok. Keď mozog zomrie, môže sa ľahko zablokovať prívod krvi cez hornú hypofýzu a portálnu žilu. Môže sa však zachrániť prívod krvi cez kavernóznu časť vnútornej krčnej tepny a jej ramená, ako je dolná hypofýza a kapsulárna tepna. Morfologické štúdie smrti mozgu naznačujú, že poškodenie predného laloku je neúplné, ale závažné, zatiaľ čo zadný lalok je relatívne zachovaný. Vzhľadom k tomu, vazopresín sa syntetizuje v hypotalame a transportovaný do zadného laloku hypofýzy cez axoplasmatic prúdu pozdĺž dlhej axónu, vyčerpanie tohto hormónu môže byť väčší, než by sa dalo očakávať pri zanedbateľnom morfologickým poškodením pozorované v zadnom laloku.

Štúdia na smrť mozgu hypotalamu, ako sú rastový hormón uvoľňujúci hormón, kortikotropín uvoľňujúci hormón, tyreotropín uvoľňujúci hormón a faktora uvoľňujúceho gonadotropín, bolo zistené, ze stopy na podnormální hladiny. Schrader a zavolajte. hlásila normálnu somatotropínovú odpoveď na hypoglykemickú stimuláciu. Arita a zavolajte. že inzulín a arginín zvyšujú hladiny somatotropínu u pacientov s mozgovou smrťou. Hypoglykémia ovplyvňuje glucoreceptors v ventromedial jadre, stimulácia uvoľňovania rastového hormónu uvoľňujúceho hormónu a kortikotropín uvoľňujúce hormón stimuluje uvoľňovanie rastového hormónu a kortikotropín, alebo, znamená to, že niektoré funkcie hypotalamu môžu byť uložené. Avšak pôvod hypotalamických hormónov uvoľnených počas mozgovej smrti sa nedá určiť. Výsledky morfologických štúdií hypotalamu sú protichodné. Walker a zavolajte že neuróny s lytickými zmenami boli zmiešané so zodpovedajúcimi normálnymi bunkami, čo môže byť príčinou dlhodobej sekrécie hormónov hypotalamu. Naopak, Sugimoto a partneri objavili rozsiahlu nekrózu hypotalamu po 6 dňoch mozgovej smrti a postulovali tvorbu týchto hormónov mimo mozgu, v orgánoch, ako sú pankreas, črevá alebo nadobličky. Vzhľadom na to, že hypotalamus dostáva prívod krvi z vetrov hornej časti hypofýzy a zadnej komunikujúcej tepny, prietok krvi v hypotalame, aspoň v jeho bazálnej časti, môže byť udržiavaný v pomerne miernych prípadoch intrakraniálnej hypertenzie.

Pre hemodynamickú stabilizáciu darcov orgánov so zosnulým mozgom bola vyvinutá a odporúčaná hormonálna liečba. Srdcové Pracovná skupina konferencie v Crystal City, vedenej Spojenými organizácií pre distribúciu orgánov (Únos), sa odporúča, aby algoritmus srdce darcu, ktorý obsahoval štyri-hormonálna terapia (T3, vazopresín, metylprednizolón, a inzulín) darcov s LVEF nižší ako 45%, alebo hemodynamická nestabilita a multifaktoriálne výskumné služby na zber a transplantácie orgánov (OPTN) / Únos pre hormonálnu liečbu darcov s mozgovou smrťou (T3 / T4, metylprednizolón a arginín-váza maľby Živica) ukázali významné zvýšenie frekvencie transplantácie orgánov a prvý rok prežitia transplantovaných obličiek a srdca.

Imunitný systém

Centrálny nervový systém má významný vplyv na imunitný systém. Aj keď je imunitný systém neporušený, jeho reakcia na stimuláciu sa významne mení po úplnej a ireverzibilnej strate funkcií CNS. Pacienti s mozgových mŕtvych majú zvýšené hladiny zápalových mediátorov, ako sú cytokíny (IL-1fi, IL-6, TNF-a) a adhéznych molekúl (E-selektínu, CAM-1, VCAM-1) v krvi a v orgánoch, a Predpokladá sa, že tieto cytokíny sú zodpovedné za niektoré endokrinné poruchy a zhoršujú tvorbu reaktantov s akútnou fázou, ktoré sa vyskytujú u týchto pacientov a za nízky výskyt pozitívnych výsledkov po transplantácii orgánov.

Mozogové reflexy

Na diagnostiku smrti mozgu sa používajú rôzne mozgové reflexy, ako napríklad:

Zachovanie reflexu kašľa naznačuje zachovanie dýchacieho centra mozgového kmeňa. Nie je nutné, aby všetky mozgové kmeňové reflexy (s výnimkou tých, ktoré sú spojené s dýchacími centrami) určili organizmus nažive, ale sú kontrolované, aby potvrdili zachovanie funkcií mozgového kmeňa.

Kritériá a testy na určenie smrti mozgu

Definícia smrti mozgu potvrdzuje nezvratné zastavenie všetkých funkcií celého mozgu, vrátane mozgového kmeňa. Nezvratnosť znamená, že žiadna liečba nemôže odôvodnene očakávať, že zmení tento stav. Príčina poruchy môže byť považovaná za štrukturálnu a nie je výsledkom funkčných a potenciálne reverzibilných príčin, ako je intoxikácia liekmi, hypotermia alebo metabolická alebo endokrinná porucha. Prechod času je tiež základným prvkom pri určovaní toho, že škoda je nenapraviteľná. Hoci testovanie všetkých funkcií mozgu je koncepčne nemožné, praktické zastavenie všetkých funkcií mozgu je determinované stratou vedomia, stratou mozgových kmeňových reakcií, apnoe a potvrdzujúcimi testami vrátane absencie elektroencefalografickej aktivity.

Strata vedomia a reaktivita

Pacient by mal byť v kóme a mal by sa hodnotiť na 3 bodoch v kóme Glasgowovej kómy. Reakcie motorov končatín alebo tvárových svalov na bolestivý supraorbitálny tlak by nemali chýbať. Motorické reakcie (takzvaný symptóm Lazarus) sa môžu vyskytnúť spontánne počas apnotického testovania a považujú sa za pôvodné. Tento príznak sa často pozoruje počas hypoxických alebo antihypertenzívnych epizód. Ďalšie spontánne pohyby pôvodu chrbtice sú pozorované.

3rachki

Tvar žiakov môže byť okrúhly, oválny alebo nepravidelný. Veľkosť žiakov sa môže pohybovať od 4 do 9 mm, ale vo väčšine prípadov je to 4 až 6 mm. Sympatické cervikálne dráhy môžu byť v stave mozgovej smrti neporušené, spojiť sa s radiálne umiestnenými vláknami dilatátorového svalu a rozšíriť žiak.

Reakcie mozgového kmeňa

Testy, ktoré určujú reakcie mozgových kmeňov, sa líšia v rôznych krajinách. Kritériá American Academy of Neurology zahŕňajú pupilárny reflex, reflexné okulotsefalichesky, kalorický test (okulovestibulyarny), reflexné rohovky, čeľusť reflex, faryngální reflex a reflex kašľa.

Apnetický test

Testovanie apnoe je povinné pre určenie smrti mozgu a je považované za najdôležitejšie testovanie, ale o tom boli sporné. Jeho bezpečnosť je hlavným problémom. Pri apneoetickom teste sa môže vyskytnúť signifikantná hypotenzia alebo závažné srdcové arytmie alebo obidva pneumotoraxy a intrakraniálny tlak sa môže výrazne zvýšiť. Test apnetických testov by sa mal vykonať ako konečný test po splnení všetkých kritérií pre smrť mozgu. Goudreau a zavolajte. že počas apnotického testu sa u 27 (39%) zo 70 pacientov s predchádzajúcimi nepriaznivými faktormi vyvinuli komplikácie, ako je výrazné zníženie krvného tlaku alebo ventrikulárna arytmia, ale len u 11 (15%) zo 74 pacientov bez nich. Uvádzali, že hlavnými nepriaznivými predchádzajúcimi faktormi sú neprimerané predoxidácie a acidobázické alebo elektrolytické poruchy. Americká akadémia neurologie odporúča preoxygenáciu so 100% kyslíkom počas 10 minút pred testovaním apnoe, ak je PaO₂ rovná 200 mmrt. Art. alebo nižšie a dodanie 100% O₂, 6 L / min do priedušnice alebo zavedenie 100% O₂ cez katéter, umiestnený na úrovni kýlu priedušnice počas testovania apnoe.

Ďalším problémom je vhodná úroveň PaCO.₂, čo sa musí dosiahnuť. Po rozšírení zariadenia na analýzu krvných plynov sa potvrdila dôležitosť hodnoty PaCO.₂, a nie čas pozorovania apnoe. Zvyšovanie PaCO₂ znižuje pH cerebrospinálnej tekutiny, ktorá stimuluje respiračné chemické centrum mozgu. Normálna respiračná odpoveď u psov na zvýšenie PaCO₂ lineárne sa zvyšuje na 80 mm Hg. Art., A potom sa sklon stane menej strmý a dosahuje maximálne približne 150 mm Hg. Art. Poškodenie mozgového dýchacieho centra môže ovplyvniť úroveň PaCO₂ s vývojom spontánneho dýchania. Úroveň PaCO₂, v ktorom sa spontánne dýchanie obnoví, tiež sa mení podľa hodnoty PaO.

Wijdicks uviedol, že aj keď väčšina všetkých odporúčaní na smrť mozgu vo svete vyžaduje apnotický test (71 z 80 krajín), iba 41 z 71 odporúčaní definovalo presnú cieľovú hodnotu PaCO₂, a dospel k záveru, že ak by bol prijatý predpoklad dokumentácie apnoe, s použitím hyperkapnie na maximálnu stimuláciu dýchacích centier, možno dospieť k záveru, že v polovici krajín test apnoe nebol správne vykonaný. Presná úroveň PaCO₂, ktoré je potrebné dosiahnuť, je stále neznáme, ale kritériá Americkej akadémie neurológie určujú rôzne predpoklady a postup testovania apnoe a akceptujú úroveň PaCO₂ väčší alebo rovný 60 mmHg. UK kritéria vyžadujú hodnotu PaCO₂ rovnajúcej sa 6,65 kPa (50 mmHg Art.).

Predpoklady pre diagnostiku smrti mozgu

Niektoré poruchy napodobňujú smrť mozgu a môžu viesť k chybnej diagnóze. Neprítomnosť týchto podmienok sa musí potvrdiť a predtým, než sa uplatnia kritériá pre mozgovú smrť, sa zohľadnia nasledujúce faktory.

Hlboký kóma

Pacient musí byť v hlbokej kóme a musí sa zistiť príčina kómy. Organické poškodenie mozgu musí byť potvrdené ako predpoklad diagnózy smrti mozgu. Mala by sa vylúčiť intoxikácia liekom, závažný elektrolyt, acidobázické alebo endokrinné poruchy, hypotermia a iné všeobecne liečiteľné poruchy.

Teplota tela

Po ukončení funkcií mozgového kmeňa a hypotalamu a po úplnom oddelení miechy od supraspinálnych mozgových štruktúr sa pacient stane poykilotermickým a teplota tela má tendenciu k hypotermii dokonca aj pri intenzívnom oteplení. Vzhľadom na to, že hypotermia inhibuje funkciu centrálneho nervového systému a vedie k chybnej diagnóze mozgovej smrti, musí byť teplota tela v normálnych hraniciach (t.j. hypotermia musí byť korigovaná) predtým, ako sa uplatnia kritériá na smrť mozgu.

Nedostatok kardiovaskulárneho šoku

Keď sa zvýši vnútrolebečný tlak, systémová arteriálna hypertenzia sa vyvíja v dôsledku fenoménu Cushing. Nasleduje náhly pokles krvného tlaku spôsobený náhlym prerušením vazomotorických eferentných ciest od mozgového kmeňa a hypotalamu po miechu. Hypotenzia sa zvyčajne vyrieši spontánne počas niekoľkých dní obnovením spontánnej aktivity vazomotorických neurónov miechy. Hypotenzia môže viesť k porušeniu cerebrálnej perfúzie, čo vedie k strate elektroencefalografickej aktivity, čo spôsobuje nesprávnu diagnózu. Podávanie vazopresorov by sa preto malo považovať za dosiahnutie relatívnej normotenzie; Liečba Vasopressorom niekedy obnovuje elektroencefalografickú aktivitu pri určovaní mozgovej smrti.

Klinická diagnóza smrti mozgu

Odporúčania a klinická diagnóza na určenie smrti mozgu sa líšia v rôznych krajinách a medzi inštitúciami v Spojených štátoch a Kanade. Zásada sa však zdá byť podobná a klinická diagnóza mozgovej smrti by sa mala vykonať v troch krokoch:

zistenie príčiny choroby;

vylúčenie určitých potenciálne reverzibilných syndrómov, ktoré môžu vyvolať príznaky podobné mozgovej smrti;

demonštrácia klinických príznakov mozgovej smrti: kóma, reflexia mozgového kmeňa a apnoe.

Potvrdzovacie testy na určenie smrti mozgu nie sú vždy potrebné, ale sú žiaduce, najmä ak je zmätený klinický obraz. Vo všeobecnosti na stanovenie diagnózy smrti mozgu sú potrebné 2 vyšetrenia, oddelené najmenej 6 hodín.Väčšina kódexov uvádza, že klinická diagnóza musí byť potvrdená dvomi alebo tromi lekármi, ktorí nie sú spojené s oddelením na transplantáciu a aspoň jedna Z lekárov musí byť špecialista na neurológiu, neurochirurgiu alebo anesteziológiu.

Smrt mozgu: pretrvávajúci vegetatívny stav

Cerebrálna smrť, takzvaný pretrvávajúci vegetatívny stav, sa vzťahuje na zastavenie funkcie mozgovej kôry. Funkcie mozgového kmeňa, ktoré kontrolujú dýchacie centrum, autonómny nervový systém, endokrinný systém a imunitný systém, sú životne dôležité. Aj keď je kortikálny EEG na izoľíne, je zvyčajne "znečistený" elektromyografickou aktivitou čela - znakom zachovania funkcie nervového nervu v mozgovom kmeni. Pretrvávajúci vegetatívny stav je nezvratná strata vedomia, nie však nezvratná deprivácia života alebo mechanizmus života; pacienti v tomto stave môžu prežiť mesiace alebo roky. Termín mozgová smrť sa niekedy omylom používa na označenie mozgovej smrti, ktorá zahŕňa kmeň mozgu.

Smrt mozgu nebola tradične prijatá ako ekvivalent smrti. Avšak niektorí obhajujú, že mozgová smrť by mala byť prijatá ako smrť jednotlivca, pretože najdôležitejšími prvkami života sú organizované vedomosti a "individualita" ako jedinečné rysy ľudského života, ktoré pochádzajú z mozgu. Problém s týmto konceptom spočíva v tom, že stálosť mozgovej dysfunkcie vo väčšine klinických okolností nemožno ľahko predvídať a ohrozuje vývoj ťažkých senilných porúch a prejavov mentálnej retardácie, ktoré môžu vážne poškodiť vyššie nervové funkcie. Z 40 pacientov priradených k perzistujúcemu vegetatívnemu stavu bolo 17 (43%) považovaných za nesprávne diagnostikovaných; vedeli o prostredí a boli schopní komunikovať.

Nedostatok dostupných detských orgánov na transplantáciu na celom svete viedol k čoraz väčšiemu rozpoznaniu potenciálneho použitia ako donorov anencefalov, osôb narodených bez predného mozgu a veľkého mozgu, ale s rudimentárnym funkčným kmeňom mozgu. Prirodzený priebeh udalostí spočíva v tom, že jedna polovica plodov zomrie in utero a približne 95% živonarodených anencefalov zomrie v priebehu 7 dní. V roku 1995 Etická a justičná rada Americkej lekárskej asociácie podporila používanie živých anencefalických detí ako darcov orgánov, aj keď je to v rozpore s právnym a etickým uplatňovaním pravidla "mŕtveho darcu". Tvrdil, že novorodenecké anencefálie sa jednoznačne líšia od ľudí, ktorí sú v pretrvávajúcom vegetatívnom stave, dojčatá s vážnym neurologickým poškodením a starších ľudí s ťažkou demenciou, pretože anencefáli nie sú nikdy vedomí a nemajú šancu nikdy byť vedomí., Avšak v roku 1996 pozastavil svoj názor kvôli obavám z niektorých diagnóz anencefalie a vedomia vedomia u týchto novorodencov. V roku 1961 sa prvýkrát uskutočnila transplantácia obličiek z novorodeneckého anencefalu ako darcu, po ktorej nasledovali niektoré pokusy o transplantáciu srdca. Západné krajiny, s výnimkou Nemecka, sa však domnievajú, že dieťa-anencefal je legálne nažive, pokiaľ funguje mozgový kmeň.

Štruktúry CNS dôležité pre určenie mozgovej smrti nezahŕňajú miechu. Histologické štúdie ukázali, že miecha je najzachovalejším časti centrálneho nervového systému v prípadoch mozgovej smrti a výsledky sa pohybujú od úplne normálnej histológie po edém, straty neurónov, neurolyzu a zriedkavo srdcový záchvat.

Pacienti so zosnulým mozgom vykazujú spontánne a reflexné pohyby. Spontánne pohyby tela sa môžu pozorovať počas apnoetického testu, keď sa telo pripravuje na prepravu, počas kožného rezu na odstránenie orgánov alebo synchronne s dýchaním vykonaným mechanickým vetraním. V 5 zo 60 prípadov smrti mozgu po poslednom vypnutí ventilátora alebo počas apnotických testov Ropper hlásil podivné, zdanlivo cielené pohyby horných končatín, nazývané symptóm Lazara, v ktorých sa ramená ležiace na bokoch pacientov rýchlo ohýbali na hrudník, ramená boli znížené, a u niektorých pacientov sa ruky prekrížili alebo boli podané tesne pod bradou. Saposnik a zavolajte. uviedlo, že 15 (39%) z 38 pacientov, ktorí spĺňali kritériá úmrtia mozgu, vykonalo spontánne alebo reflexné pohyby; záchvat prstov bol najčastejším pohybom a zvlnené ohnutie nohy, trojitá flexi reakcia, príznak Lazara, reflex nárastu predĺženia a myokimia tváre boli zaznamenané. Zdravotnícki pracovníci si musia pamätať, že pacient sa môže pohybovať v reakcii na stimuláciu a že pri chirurgických zákrokoch v prítomnosti mozgovej smrti je potrebná plná myoplegia.

Diskusie o deťoch

Detský mozog je vyvinutým orgánom a predpokladá sa, že anatomický vývoj nervového systému pokračuje až do veku dvoch rokov alebo po prvom desaťročí života. Počas tejto doby sa menia aj spôsoby zraniteľnosti voči poškodeniu a rôzne reakcie na sebapoškodzovanie. Navyše, prítomnosť otvorených fontanelov a otvorených švov u malých detí robí lebku ťahovou dutinou. Intrakraniálny tlak nesmie prekročiť stredný arteriálny tlak a pokračuje cerebrálny krvný tok. Všeobecne sa uznáva, že detský mozog je odolnejší voči poškodeniu smrťou, hoci tento problém je kontroverzný a nemá presvedčivú klinickú dokumentáciu.

Potreba zjednodušiť rozhodnutie o ukončení života a zbere orgánov u dojčiat a detí sa zvýšila. V roku 1987 pracovná skupina pre stanovenie mozgovej smrti u detí podporila "zákon o definovaní smrti" a navrhla "Odporúčania na určenie mozgovej smrti u detí". Rozdiely medzi kritériami pre dospelých sú tri oddelené, dlhšie obdobie pozorovania v závislosti od detstva a potreba dvoch potvrdzujúcich EEG alebo jedného EEG s potvrdenou rádionuklidovou angiografiou. Všeobecne sa schvaľuje, že okrem predčasne narodených novorodencov môžu byť tieto kritériá na smrť mozgu aplikované na plnoleté novorodencov, deti staršie ako 7 dní, deti a dospelých, ak sa obdobie pozorovania rozšíri pre malé deti. Existuje však niekoľko správ, ktoré sú proti tejto myšlienke. Napríklad niektorí vedci odporučili pre apnoetické testy u dojčiat a detí potrebu dosiahnuť PaSO₂ vyššia ako 12,0 kPa, pretože prahová hodnota oxidu uhličitého potrebná na určenie apnoe u detí je niekedy vyššia ako u dospelých.

Ashwal a Sema-Fonseca zdôraznili, že mozgová smrť môže byť diagnostikovaná u novorodencov (dokonca aj mladších ako 7 dní), ak sa obdobie pozorovania na potvrdenie diagnózy predĺžilo na 48 hodín; ale ak bol EEG izoelektrický alebo štúdia krvného obehu v mozgu nepreukázala žiadny krvný tok, obdobie pozorovania by sa mohlo skrátiť na 24 hodín a takisto navrhlo, aby sa rovnaké časové obdobie aplikovalo aj na predčasne narodené deti. Osobitná pracovná skupina však vylúčila do svojich odporúčaní dojčatá mladšie ako 7 dní. Existujú určité obavy týkajúce sa diagnózy smrti mozgu u novorodencov.

Bolo hlásené, že predčasne narodené dieťa, ktoré malo počas 2 dní života intraventrikulárne krvácanie, nepreukázalo žiadne reflexy mozgových kmeňov, apnoe a atonity, ale nikdy nebolo klinicky s mŕtvym mozgom a 15 z 20 novorodencov, ktorí mali zachovaný izoelektrický EEG čiastočná klinická funkcia mozgu. Od vydania týchto odporúčaní boli zaznamenané veľké rozdiely v praxi alebo porušenia týchto odporúčaní. Mejia a zavolajte. skúmala variabilitu v praxi určovania mozgovej smrti a odstránenia orgánov v detských jednotkách intenzívnej starostlivosti. Hoci testovanie apnoe bolo považované za najdôležitejšie kritérium pre smrť mozgu aj u detí, nevykonalo sa to u 23 (25%) z 93 pacientov s mŕtvym mozgom a metódy testovania apnoe neboli kompatibilné s odporúčaniami na určenie smrti mozgu u detí pre 20 pacientov (22%). Štyri z 30 pacientov mladších ako 1 rok nemali potvrdzujúci test. Dospeli k záveru, že rozmanitosť v praxi určovania mozgovej smrti môže odrážať rozdiely v dokumentácii, nedostatok poznatkov o odporúčaniach alebo nesúhlas s usmerneniami.

Teória mozgu ako centrálny integrátor

Koncept, že mozgová smrť je ekvivalentná smrti človeka, je založená predovšetkým na teórii "mozog ako centrálny integrátor organizmu". Keď mozog zomrie, telo už nie je integrovaným organizmom, ale jednoduchým a rýchlo sa rozpadajúcim súborom orgánov, ktoré navždy stratili schopnosť pracovať ako koordinovaný celok. Predtým sa predpokladalo, že u pacientov s mozgovou smrťou sa zastavenie srdca nevyhnutne vyskytuje v krátkom časovom období (zvyčajne v priebehu 1 až 2 týždňov) bez ohľadu na intenzitu podpory života.

Bolo však zistené, že nie všetci pacienti s mŕtvym mozgom sa v krátkej dobe nevyhnutne zhoršujú na kardiovaskulárny šok a niektorí z nich vykazujú adekvátnu úroveň integrity tela počas týždňov alebo mesiacov (viac ako 14 rokov v jednom prípade), ak majú dostatočnú podporu života., Okrem toho môžu pacienti so zosnulým mozgom absorbovať živiny, odstrániť metabolické produkty, bojovať s infekciami, liečiť rany, nesieť tehotenstvo atď. bez kontroly mozgu. Zapperetti a zavolajte. Tvrdí sa, že teória "centrálneho integrátora" je založená skôr na tom, čo si myslíme, že by sa malo definitívne vyskytnúť u pacientov so zomrelým mozgom, ako to, čo možno pozorovať klinicky.

Variabilita v politike a praxi pri určovaní mozgovej smrti

Hoci pojem smrti mozgu, ako definovanie smrti človeka, je široko akceptovaný, existuje značná variabilita v politike a praxi pri určovaní mozgovej smrti medzi krajinami a dokonca v rámci krajiny, t. J. medzi štátmi a nemocnicami. Wijdicks uviedlo, že z 80 študovaných krajín boli v 55 krajinách (69%) prítomné právne normy pre transplantáciu orgánov a praktické odporúčania týkajúce sa úmrtia mozgu pre dospelých boli v 70 krajinách (88%). Všetky odporúčania jasne poukazovali na vylúčenie rušivých faktorov, nezvratnej kómy, nedostatku motorickej reakcie a nedostatku reflexov mozgových kmeňov, ale v období pozorovania boli významné rozdiely v metódach testovania apnoe v množstve a požadovanej kompetencii nasledujúcich lekárov av potrebe potvrdzovacích testov. Okrem toho, keďže aktivity súvisiace s úmrtím mozgu v Spojených štátoch a v Kanade sú určované hlavne jednotlivými nemocnicami, zistilo sa výrazné rozdiely medzi nemocničnou politikou a odporúčaniami pre smrť mozgu. Wijdicks a ďalší vedci zdôraznili potrebu štandardizovať prax neurologickej definície mozgovej smrti. Bola zaznamenaná aj široká škála praktík v pediatrii a pri určovaní kritérií pre smrť mozgového kmeňa v Spojenom kráľovstve napriek existencii jasných pokynov na vykonanie testu.

Potvrdzovacie testy na smrť mozgu

Testy, ktoré potvrdzujú stratu bioelektrickej aktivity mozgu alebo zastavenie cerebrálnej cirkulácie, nie sú pre dospelých vždy nevyhnutné, ale sú prísne odporúčané pre deti, najmä pre deti staršie ako 1 rok. V niektorých krajinách v Európe, Strednej Amerike, Južnej Amerike a Ázii sú zákonom požadované potvrdzujúce testy. Vo Spojených štátoch je výber testov podľa uváženia lekára. Young a partneri navrhli kritériá pre ideálne podporné pomocné testy:

Neexistujú žiadne "falošne pozitívne" prípady; tj keď test potvrdzuje "mozgovú smrť", nemal by existovať žiadny zotavený alebo s potenciálom pre zotavenie.

Test musí byť samostatne dostatočný na to, aby zistil, či je prítomná alebo chýba mozgová smrť.

Test musí byť imunný voči "chybovým faktorom", ako sú napríklad účinky liekov alebo metabolických porúch.

Test by mal byť štandardizovaný v technológii, metóde a klasifikácii výsledkov.

Test by mal byť cenovo dostupný, bezpečný a ľahko použiteľný. Testovanie by nemalo byť obmedzené len na niekoľko výskumných centier; v ideálnom prípade sa môže použiť v každej jednotke intenzívnej starostlivosti a metóda by mala byť spoľahlivá a ľahko zvládnuteľná.

Vo všetkých prípadoch by sa mali s vhodným klinickým hodnotením použiť potvrdzujúce testy.

Elektroencefalografické nahrávanie

EEG je najrozšírenejší neurofyziologický test a v mnohých krajinách a inštitúciách sa používa ako potvrdzujúci test mozgovej smrti (smrť "celého mozgu"). Strata bioelektrickej aktivity mozgu, ako je ukázaná v EEG (t.j. izoelektrický EEG), je spoľahlivým potvrdzujúcim testom na smrť mozgu. Niektoré otázky je však potrebné riešiť. Isoelektrický EEG sa môže zistiť po intoxikácii liekom (falošne pozitívny), napríklad v prípade otrave s barbiturátmi a naopak zvyšková elektrická aktivita môže pretrvávať po smrti mozgového kmeňa alebo dokonca u niektorých pacientov, ktorí spĺňajú klinické kritériá úmrtia mozgu (falošne negatívne).

Neprítomnosť aktivity EEG alebo ticho EEG je definovaná ako neprítomnosť elektroencefalografickej aktivity vyššej ako 2 μV / mm, keď sa zaznamenávajú kožné elektródy umiestnené vo vzdialenosti 10 cm alebo viac a s interelectrodovým odporom menším ako 10 000 ohmov, ale viac ako 100 ohmov.

Evokované potenciály

K diagnostike mozgovej smrti sa používajú krátkodobé zvukové evokované potenciály mozgového kmeňa (ASR) a somatosenzorické evokované potenciály mediánu nervu (SSVP). Na rozdiel od EEG signálov, sedatívne prípravky a anestetiká majú minimálny vplyv na skoré zložky AAC a SSEP. Avšak lieky a metabolické poruchy ovplyvňujú strednú a neskorú zložku AAC a SSEP. KSVP - signály generované v akustických nervoch a mozgovej kosti po akustickom stimulu. ASCR pozostávajú z 5 identifikovateľných vĺn generovaných zo špecifických štruktúr mozgového kmeňa pozdĺž sluchových ciest:

vlna I predstavuje akčný potenciál ôsmeho nervu;

Wave II - ôsmy nerv a kochleárne jadrá;

Vlna III - spodný mostík vrátane hornej olivy;

vlny IV a V sú horný mostík a stredný mozog, smerom nahor pozdĺž spodnej dvojitej príruby.

Poruchy mozgového kmeňa môžu byť detegované pomocou ASCR. Neprítomnosť vĺn III až V alebo II až V alebo nereprodukovateľných KSVP na oboch stranách sa považuje za smrť mozgu, aj keď vlna niekedy zostáva. Predtým existujúca hluchota alebo vážne poškodenie periférneho sluchového systému môže viesť k falošne pozitívnemu výsledku.

Po elektrickej stimulácii periférneho nervu sa SSEP vlny generujú z nervových štruktúr pozdĺž aferentných somatosenzorických ciest: brachiálny plexus, horná krčná miecha, chrbtové jadro stĺpika, ventro-posteriórne jadrá talamu a senzorická kôra. "Praktické parametre na určenie úmrtia mozgu u dospelých" publikované v Neurologii odporučil dvojstrannú absenciu reakcií N20-P22 pri stimulácii stredného nervu ako potvrdzujúceho laboratórneho testu. Facco a zavolajte že absencia ďalších zložiek N13, ktorá predstavuje postsynaptickú aktivitu v centrálnej šedej hmote cervikálnej miechy alebo disociáciu N13 / P13, bola spoľahlivá na potvrdenie smrti mozgu. Títo vedci tiež odporučili spoločné používanie AAC a SSEP na určenie smrti mozgu. Sonoo považoval za stratu potenciálneho N18, ktorá sa pravdepodobne generuje v klinovitom jadre medulla oblongata, ako spoľahlivú indikáciu pre diagnózu mozgovej smrti.