Aneuryzma mozgu

Podľa počtu komôr v aneuryzme:

Podľa lokalizácie:

V súčasnosti neexistuje jednotná teória pôvodu aneuryziem. Väčšina autorov súhlasí s tým, že pôvod aneuryziem je viacfaktorový. Priraďte takzvané faktory predispozície a produkcie.

Predispozičnými faktormi sú faktory, ktoré vedú k zmene normálnej cievnej steny:

1. dedičný faktor - vrodené chyby svalovej vrstvy mozgových artérií (nedostatok kolagénu typu III), častejšie pozorované v miestach ohybov artérie, ich rozvetvenie alebo oddelenie od tepny veľkých konárov. Výsledkom je, že mozgové aneuryzmy sa často kombinujú s inou vývojovou patológiou: polycystická choroba obličiek, hypoplázia renálnej artérie, aortálna koarkácia atď.
2. poškodenie artérie
3. bakteriálna, mykotická, nádorová embólia
4. vystavenie žiareniu
5. ateroskleróza, hyalinóza cievnej steny.

Príznaky prasknutia aneuryzmy závisia od anatomickej formy krvácania, miesta aneuryzmy, prítomnosti komplikácií intrakraniálneho krvácania.

Typický klinický obraz ruptúry aneuryzmy sa u 75% pacientov objavuje a má bežné príznaky netraumatického subarachnoidálneho krvácania a niekoľko znakov.

Toto ochorenie najčastejšie začína náhle so silnou bolesťou hlavy typu "mŕtvice", ktoré môže byť sprevádzané nevoľnosťou a vracaním, často na pozadí fyzickej námahy, psycho-emocionálneho stresu a nárastu krvného tlaku. Výsledná bolesť hlavy je "horiace", "bursting" charakter. Môže sa vyskytnúť krátkodobé a niekedy aj dlhodobé poškodenie vedomia s rôznou závažnosťou (od mierneho omračovania až po atóniovú kómu), hypertermiu, psychomotorickú agitáciu.

Meningeálne symptómy sú pozorované takmer vo všetkých prípadoch NSAID: pacient má stuhnutý krk, fotofóbia, zvýšená citlivosť na hluk, Kernig, Brudzinsky príznaky atď.

V závislosti od miesta výskytu aneuryzmy sa môžu vyskytnúť rôzne fokálne príznaky:

1. Lokálne aneuryzmy krčnej tepny sa vyznačujú lokalizáciou bolesti hlavy v čelnej alebo paraorbitálnej oblasti; môžu sa vyskytnúť poruchy zraku, paréza okulomotorického nervu, kontralaterálna hemiparéza, zhoršená citlivosť v oblasti inervácie pobočiek I-II trigeminálneho nervu.
2. Pretrhnutie aneuryzmy prednej mozgovej - prednej spojivovej tepny je často sprevádzané mentálnymi zmenami (emočná labilita, psychotické poruchy, znížená inteligencia, problémy s pamäťou, poruchy pozorovania atď.). Môže sa vyskytnúť porucha elektrolytov, diabetes insipidus, kontralaterálna hemiparéza, výraznejšia v nohe.
3. pri pretrhnutí strednej mozgovej tepny vývoja aneuryzma charakteristické kontralaterálneho hemiparéza, výraznejšie v ruke, alebo hemiplégia kontralaterálneho gemigipestezii, motora a / alebo senzorické afázia (s lézií dominantné hemisféry), poruchy typu rovnomennej hemianopsia, konvulzívne záchvaty.
4. v aneuryzme hlavnej tepny sa často vyskytuje jednostranná alebo obojstranná paréza okulomotorického nervu, parino symptóm, vertikálny alebo rotujúci nystagmus a oftalmoplegia. Striedavé syndrómy, homonymná hemianopsia alebo kortikálna slepota, je možné vyvinúť tetraparézu. Pri masívnom krvácaní je úroveň vedomia deprimovaná do kómy, pacient má široké žiaky bez fotoreakcie, dochádza k poruchám dýchania.
5. pre vydutín vertebrálna tepny je charakterizovaná výskytom dysfágia, dyzartria, atrofia porúch reči alebo strate vnímanie vibrácií, zníženie citlivosti k bolesti a teploty, dyzestézia v nohách. Pri masívnom krvácaní - kóme, respiračné zlyhanie.

V prípade pretrhnutia mozgovej aneuryzmy sa môže objaviť subarachnoidálne krvácanie a intracerebrálne a / alebo intraventrikulárne krvácanie.

Vo všetkých anatomických formách krvácania sa môže objaviť oklúzia dráh vedúcich lúhu s vývojom akútneho okluzívneho hydrocefalusu a dislokácie mozgu.

Na identifikáciu netraumatického subarachnoidálneho krvácania z dôvodu prasknutia aneuryzmy určite prognózu ochorenia, pravdepodobnosť komplikácií, vývoj taktiky liečby s použitím viacerých metód inštrumentálnej diagnostiky.

Lumbálna punkcia - umožňuje s vysokou pravdepodobnosťou zistiť subarachnoidné krvácanie. V prvých 24 hodinách od okamihu krvácania je lúh intenzívne a rovnomerne zafarbený krvou, po niekoľkých dňoch sa stáva xantochrómom. Odstránenie punkcie je kontraindikované, ak pacient má intrakraniálny objemový proces (hematóm, centrum ischémie masívu), pretože dokonca aj malá eliminácia CSF môže viesť k rozvoju akútnej dislokácie mozgového kmeňa. Aby sa tomu zabránilo, pacienti s klinickými prejavmi intrakraniálneho objemového procesu pred lumbálnou punkciou by mali vykonať echoencefaloskopiu alebo počítačovú tomografiu mozgu.

Počítačová tomografia mozgu (CT) je vedúcou metódou diagnostiky NSAID, najmä v prvých dňoch ochorenia. Použitie CT stanovený nielen prítomnosťou krvácanie, ale jeho intenzita, prevalencia, prítomnosť a množstvo intracerebrálneho hematómu a intraventrikulárne krvácanie, ischemickej lézie, závažnosti a povahe hydrocefalus, dislokácie syndróm.

Navyše, pomocou CT skenovania mozgu je niekedy možné zistiť skutočnú príčinu krvácania, topograficko-anatomické vzťahy, najmä ak je štúdia doplnená o zvýšenie kontrastu, 3D rekonštrukciu.

Detekcia NSAC v prvých 12 hodinách po krvácaní s použitím CT dosiahne 95,2%, v priebehu 48 hodín - 80-87%, v 3. - 3. deň - 75%, u 6-21 - iba 29%. Vyjasnená bazálna SAH je takmer vždy prognosticky nepriaznivá, pretože takmer všetci pacienti sú sprevádzaní rozvojom angiospazmu, čo vedie k vzniku ischémie. Vysoký informačný obsah CT skenovania mozgu a prognostická významnosť získaných výsledkov, rýchlosť výskumu robia túto metódu povinnou pre vyšetrenie pacientov s ruptami mozgovej aneuryzmy (obrázok 3).

Magnetická rezonančná tomografia (MRI) - táto diagnostická metóda má vysokú citlivosť a špecifickosť. Ak CT mozgu má vynikajúcu detekovateľnú SAH, aneuryzma v akútnom období krvácania, potom je MRI nevyhnutná na detekciu krvácaní v subakútnych a chronických obdobiach. Overenie aneuryzma s magnetickou rezonančnou angiografiu (MR-AG) dosahuje 80-100%, čo môže v niektorých prípadoch upustiť od tradičného invazívne cerebrálnu angiografiu (CAG), ak z nejakého dôvodu, že je kontraindikované (napríklad, ak ste precitlivený jódové prípravky) (obr. 4).

V štúdii MRI krvácanie vyzerá ako hyperintenzívny (jasný) alebo hypointenzívny (tmavý) na výsledných obrázkoch - v závislosti od trvania krvácania.

Aj MRI mozgu s vysokou presnosťou umožňuje overiť ischémiu, určiť jej povahu.

Digitálna subtrakčná cerebrálna angiografia je "zlatým štandardom" pre čo najpresnejšiu identifikáciu príčiny krvácania. Je povinné študovať dve karotické a dve chrbtice v rovných, bočných a šikmých výčnelkoch.

Pri cerebrálnej angiografii je možné nielen odhaliť aneuryzmu (obrázok 5), ale aj vaskulárny spazmus (obrázok 9b).

Elektroencefalografia (EEG) je metóda inštrumentálnej diagnostiky, ktorá umožňuje zistiť porušenie elektrickej aktivity mozgu. Počas zaznamenávania elektrickej aktivity mozgu počas SAH sa určuje typ EEG. Určenie typu porušenia elektrickej aktivity mozgu vám umožňuje určiť trvanie operácie.

Takže s I, II typu EEG chirurgické zákroky pre trhliny aneuryzmy prognosticky priaznivé. Pri type III - chirurgia nie je žiadúca, aj keď je možné s vysokým rizikom reštrukturalizácie aneuryzmy. Typ IV je prognosticky najnepriaznivejší. Vyskytujú sa výrazné poruchy elektrickej aktivity mozgu. Je možné pracovať s týmto typom EEG iba zo zdravotných dôvodov (napríklad s akútnou kompresiou mozgu hematómom) (obrázok 6).

Elektroencefalografické štúdie v situácii, keď existuje viac výdute a nie je jasné, ktorý z nich je príčinou krvácania, odhaľuje prasknuté aneuryzma (normálne prevahou elektrickej aktivity zmien v niektorých častiach mozgu).

Transcraniálna dopplerografia (TDKG) je metóda, ktorá umožňuje výrazne rozšíriť diagnózu angiospazmu. Keď TDKG môže určiť rýchlosť lineárneho prúdenia (BFV) z veľkých tepien v mozgu, závažnosť kŕčov (stupeň zúženie priesvitu artérie) lokalizácia kŕče a dynamiky jej vývoja. S nárastom lineárnej rýchlosti prietoku krvi cez tepny v mozgu nad 120 cm / s je vaskulárny spazmus považovaný za mierny as rýchlosťou krvného prietoku presahujúcou 200 cm / s sa vyslovuje. Angiospazmus sa hodnotí ako nerozdelený, ak pokrýva 1 - 2 tepny kruhu Willis a je rozšírený spazmom 3 alebo viacerých artérií (obrázok 7).

S nárastom vaskulárneho spazmu je prítomnosť klinických prejavov chirurgického zákroku možná len s rastúcou dislokáciou mozgu spôsobenou intrakraniálnym hematómom alebo ischémiou, čo spôsobuje masový účinok.

Medzi najčastejšie komplikácie subarachnoidálneho krvácania v dôsledku prasknutia aneuryzmy patria:

Opakované pretrhnutie aneuryzmy (obrázok 8).

Cerebrálny angiospazmus (vrchol vývoja 3-14 dní od ruptúry aneuryzmy).

Ischémia mozgu sa vyvinula u viac ako 60% pacientov s SAH a 15-17% pacientov je hlavnou príčinou smrti po roztrhnutí aneuryzmy (obr. 9).

Vnútorný hydrocefalus, spôsobený oklúziou ciest vedúcich lúh, u 25 až 27% pacientov (obrázok 10).

So všetkou rozmanitosťou klinického obrazu priebehu a komplikáciami subarachnoidálneho krvácania v praxi sa používa iba niekoľko klasifikácií závažnosti stavu pacientov (tabuľky 1 a 2).

Aneuryzma mozgu

Aneuryzma mozgu (aneuryzma mozgu, intrakraniálna aneuryzma) je vaskulárne ochorenie a je výčnelkom artérie. Ruptúra ​​mozgových vydutín je najčastejšou príčinou neúrazovou subarachnoidálneho krvácania (viac ako 50%), pri ktorých je krv vstupuje do subarachnoidálne priestorov mozgu mozga.Netravmaticheskoe subarachnoidálneho krvácania (SAH) je jedným z najčastejších a ťažkých foriem akútnej mŕtvice. V Ruskej federácii je frekvencia výskytu SAH približne 13: 100 000 obyvateľov ročne. Častejšie aneuryzmy mozgu sa pozorujú u žien. Takže na 100 000 obyvateľov sa zistí 12,2 u žien a 7,6 u mužov. Takže pomer žien a mužov je 1,6: 1 - 1,7: 1. SAC v dôsledku pretrhnutia aneuryzmy sa pozoruje u osôb vo veku od 40 do 70 rokov (priemerný vek 58 rokov). Osvedčenými rizikovými faktormi pre prasknutie aneuryzmy sú hypertenzia, fajčenie a vek.

Približne 10-15% pacientov zomrie na krvácanie po pretrhnutí aneuryzmy pred lekárskym ošetrením. Úmrtnosť počas prvých 2 až 3 týždňov po roztrhnutí aneuryzmy je 20-30%, v priebehu 1 mesiaca dosiahne 46%, približne 20-30% pacientov je postihnutých. Opakované pretrhnutie je hlavnou príčinou vysokej úmrtnosti a invalidity. Riziko opätovného pretrhnutia aneuryzmy počas prvých 2 týždňov dosiahne 20%, v priebehu 1 mesiaca - 33% a počas prvých 6 mesiacov - 50%. Úmrtnosť z opakovaného pretrhnutia aneuryziem mozgu je až 70%.

Po prvýkrát v sekcii popísala cerebrálna vaskulárna aneuryzma taliansky J.B. Morgagni v roku 1725. Prvá cerebrálna angiografia v netraumatickom SAH bola vykonaná v roku 1927 portugalským E. Monizom a v roku 1937 americkým W.E. Dandy uskutočnila prvú mikrochirurgickú intervenciu na pretrhnutie mozgovej aneuryzmy so striebornou klipom.

1. Štruktúra aneuryzmy

Pre aneuryzmy charakterizované absenciou normálnej trojvrstvovej štruktúry cievnej steny. Stenu aneuryzmy predstavuje iba spojivové tkanivo, svalová vrstva a elastická membrána chýbajú. Svalová vrstva je prítomná iba v hrdle aneuryzmy. V aneurysme rozlišujte krk, telo a kopulu. Krčok aneuryzma obchody trojvrstvovou štruktúrou cievnej steny, avšak väčšina pevnou súčasťou výdute, zatiaľ čo kryt obsahuje iba jednu vrstvu spojivového tkaniva, takže aneuryzmy steny v tejto časti najchúlostivejšie a často náchylné k prasknutiu (obr. 1).

2. Klasifikácia aneuryziem

Podľa formulára:

Podľa hodnoty:

· Miliardy (priemer až do 3 mm)

· Normálna veľkosť (4-15 mm)

· Obrie (viac ako 25 mm).

Podľa počtu komôr v aneuryzme:

Podľa lokalizácie:

· Na predných mozgových - predných spojivových tepnách (45%)

· Na vnútornej karotidovej tepne (26%)

· Na strednej cerebrálnej tepne (25%)

· Na artériách vertebro-bazilárneho systému (4%)

· Viaceré aneuryzmy - na dvoch alebo viacerých tepnách (15%).

Príčiny mozgovej aneuryzmy

V súčasnosti neexistuje jednotná teória pôvodu aneuryziem. Väčšina autorov súhlasí s tým, že pôvod aneuryziem je viacfaktorový. Priraďte takzvané faktory predispozície a produkcie.

Predispozičnými faktormi sú faktory, ktoré vedú k zmene normálnej cievnej steny:

1. dedičný faktor - vrodené chyby svalovej vrstvy mozgových artérií (nedostatok kolagénu typu III), častejšie pozorované v miestach ohybov artérie, ich rozvetvenie alebo oddelenie od tepny veľkých konárov (obrázok 2). Výsledkom je, že mozgové aneuryzmy sa často kombinujú s inou vývojovou patológiou: polycystická choroba obličiek, hypoplázia renálnej artérie, aortálna koarkácia atď.
2. poškodenie artérie
3. bakteriálna, mykotická, nádorová embólia
4. vystavenie žiareniu
5. ateroskleróza, hyalinóza cievnej steny.

Faktory, ktoré spôsobujú tvorbu a pretrhnutie aneuryzmy, sa nazývajú produkcia. Hlavným faktorom produkcie je hemodynamický stav - zvýšenie krvného tlaku, nahradenie laminárneho krvného toku za turbulentné. Jeho pôsobenie je najvýraznejšie v miestach bifurkácie artérie, kedy dochádza k trvalému alebo periodickému účinku zhoršeného prietoku krvi na už zmenenú cievnu stenu. To vedie k zriedeniu cievnej steny, vzniku aneuryzmy a jej prasknutiu.

Klinický obraz ruptúry aneuryzmy

Symptomatológie prasknutie výdute závisí na anatomické podobe krvácania, aneuryzma lokalizáciu, prítomnosť komplikácií krovoizliyaniya.Tipichnaya vnútrolebečné aneuryzmy prasknutie klinický obraz sa vyvíja u 75% pacientov a má ako spoločné črty neúrazovou subarachnoidálneho krvácania a počet osobennostey.Zabolevanie často náhle začína s ťažkou bolesť hlavy druhom "mŕtvice", ktorý môže byť sprevádzaný nevoľnosťou a vracaním, často na pozadí fyzickej námahy, psychoemotionálneho stresu, zdvíhania arte ialnogo tlak. Vznikajúca bolesť hlavy je v prírode "horí", "praskne", ako keby "v mojej hlave sa mi vyliala vriaca voda". Môže sa vyskytnúť krátkodobé a niekedy aj dlhodobé narušenie vedomia s rôznou závažnosťou od mierneho omračovania až po atóniovú kómu. V akútnom období krvácania sa často vyskytuje psychomotorická agitácia, hypertermia, tachykardia a zvýšenie krvného tlaku.

Avšak takmer každý tretí pacient s SAH má inú kliniu. Existujú nasledujúce atypické varianty SAH, ktoré sú charakteristické pre jeden z vedúcich syndrómov: migrény podobné, falošne zápalové, falošné hypertonické, falošné radikály, falošné psychotické, falošné toxické. Zároveň majú jedno spoločné stushevannost prejavy náhlej mozgovej nehody, nedostatok jasných pokynov v kombinácii so stratou vedomia a ťažkým cephalgia, nevyjádřeného v prvých dňoch choroby meningeálnych príznakov, a do popredia príznaky iných chorôb, vrátane chronických.

Meningeálne príznaky sú pozorované takmer vo všetkých prípadoch SAH: pacient má stuhnutý krk, fotofóbia, zvýšená citlivosť na hluk, Kernig, Brudzinsky a ďalšie príznaky.

Keď krv vstupuje do CAA pod arachnoidální a distribúciu veľkého bazálnej mozgovej nádrže (chiasm, karotíd, konečná doska, interpeduncular obopína, quadrigemina) preniká do brázdy convexital povrchu mozgu a Sylvius interhemisferického trhlinu. Krv tiež vstupuje do cisterien zadnej kraniálnej fosílie (prekážka, veľká okcipitálna nádrž, mostík mozočkového uhla) a potom vstupuje do miechového kanála. Zdroj a intenzita krvácania určujú povahu krvi, ktorá sa šíri cez subarachnoidné priestory - môže byť lokálna a môže vyplniť všetky subarachnoidálne priestory mozgu vytváraním krvných zrazenín v nádržiach. Keď je mozgová tkanivá zničená v oblasti krvácania, existujú oblasti parenchymálneho krvácania vo forme namočenia mozgovej látky krvou alebo tvorby hematómu v mozgovej látke (subarachnoid-parenchymálne krvácanie). S výrazným prietokom krvi do subarachnoidálneho priestoru môže krv podliehať spätnému toku do komorového systému pomocou inverzie komôr IV (Magendie a Lyushka) a potom cez prívod vody do mozgu do III a laterálnych komôr. Je tiež možné priame prenikanie krvi do mozgových komôr prostredníctvom poškodenej konečnej plastiky, čo sa stáva častejšie, keď sa roztrhne aneuryzma prednej spojivovej tepny (subarachnoid-ventrikulárne krvácanie). Pri významnom parenchymálnom krvácaní na pozadí SAH sa hematóm môže pretrhnúť do komôr mozgu (ventrikulárne krvácanie v subarachnoidnom parenchýmu).

Každá z anatomických foriem krvácania môže byť sprevádzaná oklúziou dráh CSF a dislokáciou mozgu a v dôsledku toho vznikom syndrómu hypertenznej dislokácie.

Okrem popísaných variantov priebehu ochorenia môže byť SAH klinika určená lokalizáciou aneuryziem.

Aneuryzma vnútornej krčnej tepny. Ak je aneuryzma lokalizovaná v oblasti orbitálnej artérie, bolesť hlavy môže byť lokalizovaná v paraorbitálnej oblasti na ipsilaterálnej strane a musí byť sprevádzaná zhoršením zraku vo forme zníženej ostrosti zraku a / alebo stratu vizuálnych polí. Pri lokalizácii aneuryzmy v oblasti ústia zadnej spojivovej artérie sa obvykle objavuje pareza okulomotorického nervu, sú možné fokálne hemisférické symptómy vo forme kontralaterálnej hemiparézy. Keď je aneuryzma lokalizovaná v ústie prednej choroidálnej artérie, často sa pozoruje aj paraza oculomotorického nervu a počas tvorby intracerebrálneho hematómu sa môže vyvinúť hemiparéza alebo hemiplegia. Keď sa roztrhne aneuryzma vnútornej krčnej tepny, bolesť hlavy je tiež častejšie lokalizovaná v ipsilaterálnej čelnej oblasti a môže sa vyvinúť kontralaterálna hemiparéza alebo hemiplegia.

Aneuryzma prednej spojivovej tepny. Klinika prasknutia aneuryziem tejto lokalizácie je determinovaná porušením blízkej anatomickej štruktúry vrátane hypotalamu. Charakteristické sú duševné zmeny, ktoré zahŕňajú emocionálnu labilitu, zmeny osobnosti, psychomotorický a intelektuálny pokles, poruchu pamäti, poruchy koncentrácie, akinetický mutismus. Často sa vyskytuje komba-amnestický syndróm Korsakov. Pri roztrhnutí aneuryziem tejto lokalizácie sa najčastejšie vyskytujú poruchy elektrolytov a diabetes mellitus.

Arterii.Pri strednej cerebrálnej aneuryzma prasknutie vydutín arteria cerebri media bežne vyvinúť hemiparéza (výraznejšie v ruke) alebo hemiplégia, gemigipesteziya, motor, zmyslové alebo úplné afázia s léziami dominantnou hemisfére rovnomennej hemianopsia.

Aneuryzma bazilárnej artérie. Priraďte horné a dolné príznaky aneuryzmy hlavnej tepny. Symptómy aneuryziem horného segmentu bazilárnej artérie sú jednostranná alebo obojstranná paréza okulomotorického nervu, parino symptóm, vertikálny alebo rotujúci nystagmus, oftalmoplegia. Keď je aneuryzma bazilárnej artérie roztrhnutá, ischemické poruchy v zadnej cerebrálnej artérii sú možné vo forme homonymnej hemianopie alebo kortikálnej slepoty. Ischémia jednotlivých štruktúr mozgového kmeňa sa prejavuje vhodnými alternatívnymi syndrómami. Klasickým, ale zriedkavo sa vyskytujúcim klinickým obrazom prasknutia aneuryzmy bazilárnej artérie je vývoj kómy, respiračné zlyhanie, nedostatok odpovede na podráždenie, široké žiaky bez fotoreakcie.

Aneuryzma vertebrálnej artérie. Hlavné príznaky roztrhnutia aneuryzmy v tejto lokalizácii sú dysfágia, dysartéria, hemiatrofia jazyka, narušená alebo stratená citlivosť na vibrácie, znížená citlivosť bolesti a teploty, dysestézia v nohách. Pri masívnom krvácaní sa vyvinie kóma s respiračným zlyhaním.

Inštrumentálna diagnostika

Na identifikáciu netraumatického subarachnoidálneho krvácania z dôvodu prasknutia aneuryzmy určite prognózu ochorenia, pravdepodobnosť komplikácií, vývoj taktiky liečby s použitím viacerých metód inštrumentálnej diagnostiky.

Lumbálna punkcia - v prvých hodinách a dňoch je mozgovomiešna (CSF) intenzívne a rovnomerne zafarbené krvou, zvyčajne tečúcou pod zvýšený tlak. Avšak, lumbálna punkcia kontraindikovaný v klinickej intrakraniálna procese zväzku (hematóm, ischemickej oblasti nisteje s perifokální opuchmi a Mass Effect javov) a príznaky dislokačné syndróm (vo veľkom tvare polmesiaca dodatku, tentorium a foramen veľké fľaše). V takých prípadoch, lumbálna punkcia odstráni aj malé množstvo CSF ​​môže viesť k zmenám v intrakraniálnym tlakového gradientu a rozvoj akútnej dislokáciou mozga.Dlya, aby sa zabránilo pacientov so symptomatickou intrakraniálna procese zväzku pred lumbálna punkcia by mali byť vykonávané echoencephalography alebo počítačovej tomografie mozgu.

Počítačová tomografia (CT) mozgu je v súčasnosti hlavnou metódou v diagnostike SAH, najmä počas prvých hodín a dní krvácania. CT určiť nielen intenzitu bazálnej krvácania a jej prevalencia nádrží, ale aj prítomnosť a rozsah parenchýmu a komorové krvácania, hydrocefalus, závažnosť, výskyt a distribučných centier mozgovej ischémie, závažnosti a povahe dislokáciou syndrómu. V prvých 12 hodinách po krvácaní dosiahne detekcia SAH 95,2%, v priebehu 48 hodín - 80-87%, počas 3-5 dní - 75% a počas 6-21 dní - iba 29%. Stupeň detekovateľnosti krvných zrazenín s SAH závisí nielen od intenzity samotného krvácania, ale aj od pomeru krvných zrazenín a roviny rezov na CT (obrázok 3).

Navyše, pomocou CT mozgu (CT-angiografia) je často možné určiť skutočnú príčinu krvácania, topograficko-anatomické vzťahy, najmä ak je štúdia doplnená o zvýšenie kontrastu, 3D rekonštrukciu.

Najbežnejšia CT klasifikácia krvácania je klasifikácia navrhnutá C.M. Fisher a kol. v roku 1980:

1) na CT krvácaní nie je definovaná - 1 typ zmeny;

2) difúzne bazálne krvácanie sa zistí s hrúbkou krvnej zrazeniny menšou ako 1 mm - zmeny typu 2;

3) zistili sa krvné zrazeniny s hrúbkou viac ako 1 mm - krvácanie typu 3;

4) intrakraniálny hematóm alebo krvácanie do komôr bez alebo v kombinácii s difúznym typom hemoragie SAH - 4 sú stanovené CT.

Údaje o CT (počet a prevalencia rozsypanej krvi) dobre korelujú so závažnosťou ochorenia a prognóza ochorenia - výrazný basový SAH je prognosticky nepriaznivý, pretože u takmer všetkých pacientov je sprevádzaný vývojom výrazného a rozšíreného arteriálneho kŕčov.

Digitálna subtrakčná cerebrálna angiografia je "zlatým štandardom" pre čo najpresnejšiu identifikáciu príčiny krvácania. V priamom, bočnom a šikmom projekte je potrebné študovať dve karotické a dve vertebrálne panvy, počas cerebrálnej angiografie je možné nielen odhaliť aneuryzmu (obrázok 4A, 4B), ale aj vaskulárny spazmus.

Magnetická rezonančná tomografia (MRI) - táto diagnostická metóda má vysokú citlivosť a špecifickosť. Ak CT mozgu má vynikajúcu detekovateľnú SAH, aneuryzma v akútnom období krvácania, potom je MRI nevyhnutná na detekciu krvácaní v subakútnych a chronických obdobiach. Overenie aneuryzma s magnetickou rezonančnou angiografiu (MR-AG) dosahuje 80-100%, čo môže v niektorých prípadoch upustiť od tradičného invazívne cerebrálnu angiografiu (CAG), ak z nejakého dôvodu, že je kontraindikované (napríklad, ak ste precitlivený jódové prípravky) (obr. 5). Okrem toho v porovnaní s tradičnou angiografiou CT-AG prekonáva diagnózu malých aneuryziem (menej ako 3 mm), čo poukazuje na významnú schopnosť vyriešiť túto metódu.

Komplikácie netraumatického subarachnoidálneho krvácania

Medzi najčastejšie komplikácie subarachnoidálneho krvácania v dôsledku prasknutia aneuryzmy patria: cerebrálny angiospazmus, cerebrálna ischémia spôsobená angiospazmom, opätovné krvácanie z aneuryzmy a rozvoj hydrocefalusu.

Jednou z najvážnejších a častých komplikácií SAH je vaskulárny spazmus a cerebrálna ischémia. Pod "vaskulárnym spazom" treba rozumieť komplexné a konzistentné zmeny vo všetkých vrstvách arteriálnej steny, čo vedie k zúženiu lumenu. Tieto zmeny sa vyskytujú v reakcii na krvácanie v nádržiach základne mozgu. Bezprostrednou príčinou zúženia artérií je krv a jej produkty rozpadu Angiospazmus sa vyvíja u 23-96% pacientov s masívnym bazálnym SAH (Fisher typ III) a môže viesť k závažným ischemickým léziám mozgu (obrázok 5).

Angiospazmus môže byť diagnostikovaný počas cerebrálnej angiografie (obrázok 6) alebo transcraniálnou Dopplerovskou sonografiou (TCD) mozgových ciev (obrázok 7) a jeho vývoj je monitorovaný TCD, ktorý sa môže vykonávať tak často, ako je to žiaduce. Lineárna rýchlosť krvného prietoku (LSC) sa určuje vo všetkých veľkých tepnách mozgu (predné, stredné, zadné mozgové, vnútorné karotidové a bazilárne artérie). Angiospazmus sa nerozvinie hneď po krvácaní, ale 3-7 dní, kedy sa v CSF hromadí produkty rozkladu krvi. môže trvať až 2-3 týždne.

Znovuzískanie z aneuryzmy je druhou najčastejšou komplikáciou pozorovanou po pretrhnutí aneuryzmy. Opakované krvácanie sa rozvíja u 17 - 26% pacientov. Opakované krvácanie je zvyčajne spôsobené lýzou krvnej zrazeniny pokrývajúcej miesto prasknutia aneuryzmy. Opakované krvácanie sa častejšie vyskytuje počas prvého dňa (4%) a počas nasledujúcich 4 týždňov ich frekvencia zostáva stabilná a predstavuje 1-2% denne. Opakované krvácanie je veľmi ťažké a až 80% spôsobí smrteľné následky v dôsledku masívneho intraventrikulárneho alebo parenchymálneho krvácania.

Neexistujú účinné metódy prevencie opakovaného krvácania. Ani odpočinok v posteli, ani hypotenzná liečba neznižujú frekvenciu recidivujúceho krvácania. Jedinou metódou na zabránenie opätovného krvácania je predtým vypnutie aneuryzmy z krvného obehu.

Častou komplikáciou SAH je hydrocefalus, pozorovaný u 25-27% pacientov. V ranom období vývoja ochorenia hydrocefalu s CAA v dôsledku blokády krvných zrazenín bazálnej cisterny, vodovod, IV komory a everzi oklúzia likvoroprovodyaschih putey.V dlhodobé obdobie z dôvodu zhoršenej rozvoju hydrocefalus resorpčnú lúhu. S rozvojom dysresorpčného normotenzného hydrocefalu v dlhodobom horizonte dominuje SAH syndróm Hakim-Adams (apatický-abulický syndróm, apraktická chôdza a dysfunkcia panvových orgánov).

Posúdenie stavu pacienta

So všetkou rozmanitosťou klinického obrazu priebehu a komplikáciami subarachnoidálneho krvácania v praxi sa používa iba niekoľko klasifikácií závažnosti stavu pacientov (tabuľky 1 a 2).

Posúdenie úrovne vedomia na stupnici komézy v Glasgowe (odporúča sa pre 4 a viac rokov).

Známky a liečba aneuryzmy hlavy

Niekedy sa v krvnom obehu vytvorí rast - rýchlo sa naplní krvou a môže sa roztrhnúť, čo bude nevyhnutne smrteľné. Táto mozgová aneuryzma mozgu - mimoriadne nebezpečná choroba, ktorá si vyžaduje naliehavú lekársku intervenciu.

Najčastejšie aneuryzma postihuje tepny lokalizované v základni mozgu - títo lekári nazývajú Willianský kruh. Oblasť potenciálneho poškodenia zahŕňa karotidové tepny a ich kľúčové vetvy. Porušenie aneuryzmy zahŕňa krvácanie v medulovej alebo subarachnoidálnej oblasti.

Najväčším nebezpečenstvom je subarachnoidné krvácanie - osoba, s ktorou sa stalo, žije niekoľko hodín.

Klasifikácia a vývoj choroby

Často ochorenie prechádza bez povšimnutia - pacient môže žiť niekoľko desaťročí, bez toho, aby vedel, že strašná diagnóza. Scenár vývoja aneuryzmy je nasledovný:

• vzniknú patologické stavy svalovej cievy;
• poškodená pružná vnútorná membrána;
• tkanivá začínajú rásť a exfoliovať (hyperplázia arteriálneho kmeňa);
• arteriálne kolagénové vlákna sú deformované;
• zvýšenie tuhosti (tuhosť a nadmerné namáhanie), steny sú tenšie.

Klasifikácia aneuryzmy mozgu závisí od mnohých faktorov. S porážkou rôznych oblastí mozgu lekári rozlišujú tieto typy ochorení:

• aneuryzma krčnej tepny (vnútorná);
• mozgová stredná artéria;
• predný spojivový alebo predný mozog;
• plavidlá vertebrobasilárneho systému;
• viaceré aneuryzmy (súčasne sú ovplyvnené viaceré cievy).

Presná identifikácia oblasti ochorenia ovplyvňuje stratégiu liečby. Preto je veľmi dôležitá diagnóza typu aneuryzmy. Štruktúra aneuryziem je tiež odlišná - sú známe v tvare vretienca a kruhové formy. Tieto sú rozdelené na viackomorovú a jednokomorovú. Tieto formácie sú klasifikované podľa veľkosti:

• miliárd (veľkosť do 3 mm);
• normálna (horná hranica - 15 mm);
• veľké (16-25 mm);
• gigantický (presahuje 25 milimetrov).

Veľkosť aneuryzmy ovplyvňuje riziko prasknutia. Čím je vzdelanie väčšie, tým väčšia je šanca na tragický výsledok. Aneuryzma mozgu má nasledujúcu štruktúru:

Najsilnejšou (trojvrstvovou) časťou je krk. Membránová membrána tela je nedostatočne rozvinutá - táto oblasť je menej odolná. Dóm je najkrehkejším miestom (tenká vrstva, nevyhnutne vzniká prielom).

Fatálne zmeny sa prejavujú v priebehu času, takže ochorenie môže "spať" roky.

príčiny

Slabosť cievnych stien je vždy vyvolaná určitými faktormi. Na arteriálnych vláknach zvyšuje zaťaženie - to vedie k tvorbe rastu. Genetický aspekt, ako predpokladajú vedci, zohráva vedúcu úlohu. Medzi dedičné patologické prejavy prejavujúce sa počas života patria:

• abnormálne ohyby, vaskulárna kriminácia;
• vrodené patologické stavy svalových arteriálnych buniek (nedostatok kolagénu je typickým príkladom);
• lézie spojivového tkaniva;
• koarktácia aorty;
• arteriovenózne defekty (venózny a arteriálny plexus).

Deficit kolagénu typu III vedie k zriedeniu arteriálnej svalovej vrstvy - potom sa tvoria aneuryzmy v zóne bifurkácií (bifurkácie). Existujú aj choroby nededičného charakteru a traumatológie:

• arteriálna hypertenzia;
• infekčné lézie postihujúce mozog;
• ateroskleróza (tvoria sa plaky na vnútornom povrchu ciev - tepny expandujú, deformujú a dokonca sa zrútia);
• vystavenie žiareniu (rádioaktívne žiarenie ovplyvňuje štruktúru a funkciu krvných ciev - to vyvoláva patologické rozšírenia);
• poranenia hlavy;
• hypertenzia a vysoký krvný tlak;
• poškodený krvný obeh (krvná zrazenina môže vyvolať túto chorobu);
• mozgové cysty a nádory (tepny sú stlačené, čo vedie k zhoršenému prietoku krvi);
• patológia spojivového tkaniva;
• rany;
• tromboembolizmus.

Rizikové faktory

Niektorí ľudia majú predispozíciu k cerebrálnej aneuryzme. Napríklad v USA sa každoročne zaznamenáva ruptúra ​​aneuryzmy u 27 000 pacientov. Ženy trpia touto chorobou oveľa častejšie ako muži a štatistiky tiež ukazujú, že pacienti vo veku 30-60 rokov sú ohrození.

Ďalšie rizikové faktory sú nasledovné:

• hypoplázia renálnej artérie;
• polycystické ochorenie obličiek;
• drogová závislosť;
• fajčenie;
• alkoholizmus;
• obezita;
• stres;
• užívanie perorálnych kontraceptív;
• žijúcich v zónach žiarenia.

Aneurysmus postupuje pri dlhodobom vystavení jednému (alebo viacerým) faktorom uvedeným na zozname. Steny tepny postupne strácajú svoju mechanickú silu a elasticitu, tiahnu sa a vypuknú hernia, ktoré sa plnia krvou.

príznaky

Charakteristické pre znaky aneuryzmy sú pozorované iba u jednej štvrtiny chorých. Medzi príznakmi sú najčastejšie bolesti hlavy rôznej intenzity - migréna, zášklby, bolesti. Príznaky sa môžu líšiť - záleží na postihnutej oblasti plavidla. Základné príznaky sú:

• nevoľnosť;
• slabosť;
• rozmazané videnie;
• závraty;
• svetloplachosť;
• sluchové problémy;
• poruchy reči;
• bolesti hlavy;
• jednostranná znecitlivenosť tváre a tela;
• dvojité videnie.

Časté bolesti v hlave

Pripustná migréna s rôznou intenzitou je najcharakteristickejší príznak aneuryzmy mozgu (často sa bolestivý symptóm opakuje v jednej oblasti).

Ak dôjde k poškodeniu bazilárnej artérie, bolesť sa môže spáliť v polovici hlavy, ak je ovplyvnená zadná tepna, postihne okcipitálnu oblasť a chrám. Existujú ďalšie špecifické znaky aneuryzmy:

• škúlenie;
• píšťal (a to skôr krutý) hluk v uchu;
• jednostranná strata sluchu;
• rozšírenie žiakov;
• ptóza (znížené horné viečko);
• slabosť nohy (náhle sa prejavuje);
• vizuálne poruchy (skreslené predmety okolo zákerných závojov);
• periférna paréza tvárového nervu.

Pri procese vzniku aneuryzmy spôsobuje intrakraniálny tlak nepríjemné pocity a vedie k účinku "expanzie". V postihnutej oblasti sú prípady mravčiacich príznakov - sú to malé obavy, ale mali by byť alarmujúce. Porušenie aneuryzmy spôsobuje syndróm silnej bolesti, ktorý podľa prijatých pacientov, ktorí prežili, nemožno tolerovať.

Vyskytujú sa prípady straty vedomia alebo jeho dočasné zakalenie - pacient stráca priestorovú orientáciu a nerozumie podstate toho, čo sa deje. U niektorých pacientov je možné zistiť bolesti v signáli - vznikajú niekoľko dní pred roztrhnutím. Vo väčšine prípadov sa však rozdiel vyskytuje náhle - nemajú čas na prepravu pacienta na kliniku, tak rýchlo prichádza smrť.

Záver je jednoduchý: zistenie aspoň jedného z vyššie uvedených príznakov, mali by ste okamžite ísť na lekára. Včasná diagnostika, správna liečba a chirurgický zákrok môžu zachrániť váš život.

diagnostika

Najpopulárnejšou metódou detekcie aneuryzmy je angiografia. Bohužiaľ, nie všetci pacienti dostávajú včasnú diagnózu - to má katastrofálne dôsledky. Zistená aneuryzma mozgových ciev a iné inštrumentálne metódy. Stručne ich popíšeme.

• Angiografia. Röntgenové vyšetrenie sa vykoná po zavedení špeciálnych prípravkov do tepny. Postup umožňuje posúdiť stav ciev, zistiť patológiu, kontrakciu a expanziu. Látky "zvýrazňujúce" tepnu sa zavádzajú cez špeciálny katéter.
• Počítačová tomografia. Intervencia v tele tejto bezbolestnej metódy nevyžaduje. Zozbierané röntgenové snímky sa načítajú do počítača - arteriálne problémy sa otvárajú po elektronickom spracovaní informácií. Prostredníctvom CT vyšetrenia môžu lekári dokázať krvácanie, blokovanie a zúženie. Informácie CT v kombinácii s angiografickým vyšetrením poskytujú väčší obraz o tom, čo sa deje.
• Zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie. Pacient sa ožaruje špeciálnymi vlnami, po ktorých sa na obrazovke počítača zobrazí trojrozmerný obraz mozgových tepien. MRI je nepostrádateľným nástrojom pri diagnostike podozrivých nádorov a všetkých druhov patológií. Proces MR sa dlho tiahne a niektorí pacienti sa spájajú s emočným nepohodliem, pretože sú nútení zostať v obmedzenom priestore bez pohybu.
• Punkcia cerebrospinálnej tekutiny. Táto diagnostická metóda sa odporúča u pacientov s podozrením na diskontinuitu. Chrbtica je prepichnutá špeciálnou ihlou. Extrahovaná tekutina sa vyšetruje na prítomnosť krvných nečistôt - mohli sa po krvácaní dostať do dutiny stĺpca.

účinky

Intrarerebrálne krvácanie vedie k opuchu mozgu. Tkanivo reaguje na rozpad krvi, vzniká nekróza, poškodené oblasti prestávajú fungovať. Postupne sa časti tela, ktoré boli predtým kontrolované postihnutými oblasťami, odmietajú.

Okrem iných komplikácií možno zistiť:

• cerebrálny angiospazmus;
• opätovné pretrhnutie aneuryzmy;
• cerebrálna ischémia (zaznamenané úmrtia);
• vnútorný hydrocefalus;
• paralýza, slabosť a poruchy pohybu;
• problémy s prehĺtaním;
• dysfunkcia reči;
• poruchy správania;
• psychologické a kognitívne poruchy;
• problémy s močením a defekáciou;
• bolestivý syndróm;
• skreslené vnímanie reality;
• epilepsie;
• nevratné poškodenie mozgu;
• kóma.

Vasokonstrikcia je mimoriadne nebezpečná komplikácia. Tento jav zužuje krvné cievy, čo vedie k mozgovej mŕtvici. Riziko vazospazmu sa zvyšuje mnohokrát počas trojtýždňového obdobia a nahrádza krvácanie.

Včasná diagnostika umožňuje obnoviť kontrolu nad zúžením tepien.

liečba

Voľba terapeutickej stratégie závisí od "behaviorálnych" vlastností aneuryzmy a oblasti poškodenia, ako aj od veku a celkového stavu pacienta. Ak má aneuryzma mozgu vysokú hustotu a malú veľkosť a nie sú žiadne komplikácie, prípad sa môže obmedziť na konzervatívnu liečbu:

• terapia vaskulárnej aterosklerózy;
• korekcia arteriálnej hypertenzie;
• používanie blokátorov kalciových kanálov (diltiazem, verapamil);
• odpočinok v posteli.

Aneuryzma, odhalená v počiatočnom štádiu, zahŕňa stabilné terapeutické sledovanie a záchrannú intervenciu v prípade prasknutia. Stav patológie by sa mal hodnotiť v priebehu času. Niektorí pacienti strávia celý svoj život pod prísnym lekárskym dohľadom a nedôjde k smrteľnému prasknutiu.

Operatívny zásah

Operácia je stále najúčinnejšou metódou liečby. V niektorých prípadoch sú cievne steny zosilnené, v iných prípadoch sa odporúča vystrihnutie. Zvážte zase typy týchto chirurgických zákrokov.

• Výstrižok. Ide o otvorenú intrakraniálnu operáciu, čo znamená izoláciu aneuryzmy z krvného obehu. Aj počas operácie sa intracerebrálny hematóm odvádza a krv sa odstraňuje v subarachnoidnom priestore. Pre úspešnú prevádzku je potrebný operačný mikroskop a mikrochirurgické zariadenie. Tento druh zásahu sa považuje za najťažšie.
• Posilnenie steny tepny. Chirurgická gáza obklopuje poškodenú oblasť. Nevýhodou tejto metódy je zvýšená šanca krvácania, ktorá sa predpokladá v pooperačnom období.
• Endovaskulárna chirurgia. Ovplyvnená oblasť je umelo blokovaná mikrovínmi. Priechodnosť najbližších ciev je dôkladne preskúmaná - metóda angiografie vám umožňuje riadiť priebeh operácie. Metóda neposkytuje otvorenie lebky, považuje sa za najbezpečnejšiu a používa ju chirurgovia v Nemecku.

Pooperačné komplikácie by nemali byť vylúčené - vyskytujú sa často. Nepríjemné dôsledky sú spojené s cievnymi kŕčmi a vývojom cerebrálnej hypoxie. Ak je nádoba prekážkou (úplná alebo čiastočná), môže sa vyskytnúť hladovanie kyslíkom.

Smrť môže nastať v prípade obrovskej aneuryzmy. Ak neprišla fáza zhoršenia, miera úmrtnosti je minimálna.

Neoperačné metódy

Zmienili sme sa o konzervatívnej liečbe, ale podrobne sa to nezastavilo. Záujem o účinnosť takejto terapie je stály lekársky dohľad a striktne individuálny prístup. Lieky používané na potlačenie ochorenia sa dajú rozdeliť do nasledujúcich skupín:

1. Stabilizátory krvného tlaku. Zvýšenie tlaku spôsobuje pretrhnutie aneuryzmy, takže je nevyhnutné upevniť ho na určitú úroveň.
2. Lieky proti bolestiam a antiemetické lieky (výrazne zmierňujú stav pacienta).
3. Blokátory kalciových kanálov. Stabilizujte funkciu obehového systému a zabráňte výskytu mozgových kŕčov.
4. Antikonvulzíva (ako si pamätáme, kŕče sú tiež nebezpečné).

prevencia

Úplne eliminovať možnosť nemoci je nemožná. Ale môžete znížiť riziko na minimum, čím zvýšite svoje šance. Preventívny komplex je nasledovný:

• aktívny životný štýl;
• odmietanie závislostí (alkohol, fajčenie, alkohol);
• vyvážená výživa;
• plánované lekárske vyšetrenia;
• žiadne zranenia hlavy (treba ich opatrne vyhnúť).

Základným kameňom prevencie - včasná diagnostika. To platí najmä pre pacientov s dedičnou predispozíciou. Pri najmenšom podozrení na aneuryzmu stojí okamžite ísť na kliniku.

Lekári odporúčajú, aby sa v takejto situácii zabránilo stresu, aby sa nepreháňalo, aby sa predišlo nadmernej stimulácii a aby sa udržala stabilná emočná úroveň.

Odstráňte pochybnosti, márne delikty a pocity, užite si deň a prestaňte konflikt s blízkymi. Merajte pravidelne krvný tlak. Podozrivé príznaky by sa nemali ignorovať - ​​ďalšie vyšetrenie nikomu neublížilo. Včasná diagnostika a včasná pomoc sú kľúčom k vášmu zdraviu.

Aneuryzma mozgových ciev

Aneuryzmy mozgových ciev sú abnormálne lokálne výčnelky mozgových ciev. S nádorovým priebehom mozgová vaskulárna aneuryzma napodobňuje kliniku masívnej lézie s poškodením optického, trigeminálneho a okulomotorického nervu. Keď apoplektické pri mozgových vydutín prejavuje príznakmi subarachnoidálne alebo intracerebrálne krvácanie, náhle sa vyskytujúce v dôsledku prasknutia. Aneuryzma ciev v mozgu je diagnostikovaná na základe anamnézy, neurologického vyšetrenia, lebka röntgenujú, štúdium mozgovomiechového moku, CT, MRI a MRA mozgu. Ak sa vyskytne dôkaz mozgovej aneuryzmy, podlieha chirurgickému zákroku: endovaskulárna oklúzia alebo orezávanie.

Aneuryzma mozgových ciev

Aneuryzma mozgových ciev je dôsledkom zmien v štruktúre cievnej steny, ktorá má zvyčajne 3 vrstvy: vnútornú - intimu, svalovú vrstvu a vonkajšiu - adventiciu. Degeneratívne zmeny, nedostatočné rozvinutie alebo poškodenie jednej alebo viacerých vrstiev cievnej steny vedú k zriedeniu a strate elasticity postihnutej časti steny cievy. V dôsledku toho dochádza k vydutiu cievnej steny na oslabené miesto pod tlakom prietoku krvi. Toto vytvára aneuryzmus mozgových ciev. Najčastejšie sa mozgová aneuryzma nachádza na miestach arteriálneho vetvenia, pretože na stenu cievy dochádza k najväčšiemu tlaku.

Podľa niektorých správ je prítomnosť mozgovej aneuryzmy prítomná u 5% populácie. Je však často asymptomatický. Zvýšenie aneuryzmálnej expanzie sprevádza zriedenie jeho steny a môže viesť k prasknutiu aneuryzmy a hemoragickej mŕtvice. Aneuryzma mozgových ciev má krk, telo a kopulu. Krk aneuryzmy, podobne ako stena cievy, sa vyznačuje trojvrstvovou štruktúrou. Kupola sa skladá iba z intimy a je najslabším bodom, v ktorom sa mozgová aneuryzma môže pretrhnúť. Najčastejšie sa táto medzera pozoruje u pacientov vo veku 30-50 rokov. Podľa štatistík ide o ruptúrovanú mozgovú aneuryzmu, ktorá spôsobuje až 85% netraumatických subarachnoidálnych hemorágií (SAH).

Príčiny mozgovej aneuryzmy

Vrodená aneuryzma mozgových ciev je dôsledkom vývojových abnormalít, čo vedie k narušeniu normálnej anatomickej štruktúry ich steny. Často sa spája s inou vrodenou patológiou: polycystická choroba obličiek, koarktácia aorty, dysplázia spojivového tkaniva, malformácia mozgových artériov, atď.

Získal mozog aneuryzma môže vyvinúť v dôsledku zmien v stene ciev po tom, čo utrpel poranenie hlavy, na pozadí vysoký krvný tlak, ateroskleróza a vaskulárne hyalinóza. V niektorých prípadoch môže byť spôsobená infekčnými embólmi v mozgových tepnách. Takáto aneuryzma mozgových ciev v neurológii sa nazýva mykotická. Hemodynamické faktory, ako napríklad nepravidelnosť krvného toku a arteriálna hypertenzia, prispievajú k vzniku mozgovej aneuryzmy.

Klasifikácia aneuryzmy mozgu

Podľa jeho tvaru je mozgová aneuryzma uzavretá a vretenovitá. A prvé sú oveľa bežnejšie, v pomere asi 50: 1. Na druhej strane, kŕčová aneuryzma mozgových ciev môže byť jednoduchá alebo viackomorová.

Podľa lokalizácie je mozgová aneuryzma klasifikovaná do aneuryzmy prednej mozgovej tepny, strednej cerebrálnej artérie, vnútornej krčnej tepny a vertebrobasilárneho systému. V 13% prípadov sa na viacerých tepnách nachádza viac aneuryziem.

K dispozícii je aj klasifikácia mozgovej aneuryzmy podľa veľkosti, podľa ktorej sa rozlišujú miliárne aneuryzmy s veľkosťou až do 3 mm, malé až 10 mm, stredné 11-15 mm, veľké 16-25 mm a obrovské viac ako 25 mm.

Symptómy mozgovej aneuryzmy

Podľa jeho klinických prejavov mozgová vaskulárna aneuryzma môže mať nádorový alebo apoplexický priebeh. V prípade nádorového variantu sa cerebrálna vaskulárna aneuryzma postupne zvyšuje a dosahuje značnú veľkosť, začína stláčať anatomické formácie mozgu umiestnené vedľa neho, čo vedie k vzniku zodpovedajúcich klinických príznakov. Nádorovitá cerebrálna vaskulárna aneuryzma sa vyznačuje klinickým obrazom intrakraniálneho nádoru. Jeho príznaky závisia od miesta. Najčastejšie je v optickom chiasme a kavernóznom sínuse detegovaná nádorová cerebrálna vaskulárna aneuryzma.

Aneuryzma chiasmatickej oblasti je sprevádzaná zhoršenou ostrosťou a vizuálnymi oblasťami; s dlhodobou existenciou môže viesť k atrofii optického nervu. Brain aneuryzma, ktorý sa nachádza v sinus cavernosus, môže byť sprevádzané jedným z troch syndrómy sinus cavernosus predstavujúce kombináciu paréza III, IV a VI dvojica CHMN s léziami rôznych odvetviach trojklanného nervu. Paréza III, IV a VI pár klinicky poruchy okohybných (oslabenie alebo zlyhanie rozvojové konvergencie strabizmu); porážka trigeminálneho nervu - príznaky neuralgie trojklaného nervu. Dlhodobá aneurysm mozgu môžu byť sprevádzané deštrukciu kostí lebky, detekovateľný v rádiografiu.

Často mozgová aneuryzma má apoplektický priebeh s náhlym výskytom klinických symptómov v dôsledku prasknutia aneuryzmy. Len príležitostne trpí aneuryzma bolesťami hlavy v oblasti čelnej orbitality.

Roztrhnutie aneuryzmy mozgových ciev

Prvým príznakom prasknutia aneuryzmy je náhla, veľmi intenzívna bolesť hlavy. Spočiatku môže mať lokálny charakter, čo zodpovedá umiestneniu aneuryzmy, potom sa stáva difúznym. Bolesť hlavy je sprevádzaná nevoľnosťou a opakovaným vracaním. Vyskytujú sa meningeálne príznaky: hyperestézia, stuhnutý krk, príznaky Brudzinského a Kerniga. Potom dochádza k strate vedomia, ktorá môže trvať aj v inom časovom období. Epileptiformné záchvaty a duševné poruchy sa môžu pohybovať od mierneho zmätku po psychózu. Subarachnoidálne krvácanie, ku ktorému dochádza pri pretrhnutí mozgovej cievnej aneuryzmy, je sprevádzané dlhým spazmom tepien, ktoré sa nachádzajú v blízkosti aneuryzmy. V približne 65% prípadov vedie tento vaskulárny kŕč na porážku mozgovej látky typu ischemickej mozgovej príhody.

Okrem subarachnoidálneho krvácania môže prasknutá cerebrálna vaskulárna aneuryzma spôsobiť krvácanie do látky alebo komôr mozgu. Intracerebrálny hematóm sa pozoruje u 22% prípadov prasknutia aneuryzmy. Okrem mozgových symptómov sa prejavuje aj rastúcimi ohniskovými príznakmi v závislosti od polohy hematómu. V 14% prípadov roztrhnutie mozgovej aneuryzmy spôsobuje mozgové krvácanie. Toto je najzávažnejší variant vývoja ochorenia, často smrteľný.

Fokálnej symptómy, ktoré je sprevádzané prasknuté výdute mozgových ciev môže byť rôznorodé a sú závislé na lokalizácii výdute. Napríklad, mozog aneuryzma, ktorá sa nachádza na rozvetvenie krčnej tepny vedie k narušeniu vizuálnej funkcie. Aneuryzma prednej mozgovej tepny je sprevádzaný parézou dolných končatín a mentálnym postihnutím, stredná mozgové - hemiparéza na opačnej strane a poruchy reči. Lokalizuje v vertebrobazilárního systémových bazilárnej mozgových vydutín pri pretrhnutí vyznačujúci dysfágia, dyzartria, nystagmus, ataxia, striedavé hemiplégia, parézou centrálneho lícneho nervu a trojklanného nervu lézie. Mozgových vydutín leží v sinus cavernosus, nachádzajúce sa mimo dura mater, a preto to nie je sprevádzané krvácanie medzery v lebečnej dutine.

Diagnóza mozgovej aneuryzmy

Často sa cerebrálna vaskulárna aneuryzma vyznačuje asymptomatickým priebehom a môže sa náhodne zistiť pri vyšetrení pacienta na úplne inú chorobu. S rozvojom klinických príznakov je mozgová vaskulárna aneuryzma diagnostikovaná neurológom na základe anamnézy, neurologického vyšetrenia pacienta, röntgenových a tomografických vyšetrení a vyšetrenia mozgovomiechovej tekutiny.

Neurologické vyšetrenie odhaľuje meningeálne a fokálne príznaky, na základe ktorých je možné vykonať lokálnu diagnózu, čiže určenie miesta patologického procesu. Röntgenografia lebky dokáže odhaliť skryté aneuryzmy a zničenie kostí lebky. Presnejšia diagnostika poskytuje CT a MRI mozgu. Konečná diagnóza "cerebrálnej vaskulárnej aneuryzmy" môže byť založená na výsledkoch angiografickej štúdie. Angiografia umožňuje nastaviť umiestnenie, tvar a veľkosť aneuryzmy. Na rozdiel od röntgenovej angiografie, magnetická rezonancia (MPA) nevyžaduje zavedenie kontrastných látok a môže sa uskutočniť aj v akútnom období prasknutia aneuryzmy mozgových ciev. Dáva dvojrozmerný obraz prierezu nádob alebo ich trojrozmerný trojrozmerný obraz.

Pri absencii viac informatívnych diagnostických metód môže byť diagnostikovaná ruptúrovaná cerebrálna vaskulárna aneuryzma pomocou lumbálnej punkcie. Detekcia krvi vo výslednej mozgovomiechovej tekutine naznačuje prítomnosť subarachnoidálneho alebo intracerebrálneho krvácania.

Počas diagnostiky by mal byť nádorom podobný cerebrálny vaskulárny aneuryzmus odlíšený od nádoru, cysty a abscesu mozgu. Apoplexická cerebrálna vaskulárna aneuryzma vyžaduje diferenciáciu od epileptického záchvatu, prechodného ischemického záchvatu, ischemickej mozgovej príhody, meningitídy.

Liečba mozgovej aneuryzmy

Pacienti, ktorí majú mozog aneuryzma je malý, musí byť neustále sledovaný neurológom alebo neurochirurg, pretože taká aneuryzma nie je indikáciou na chirurgickú liečbu, ale musí byť riadený k jeho veľkosti a prúdu. Cieľom konzervatívnych terapeutických opatrení je zabrániť zvýšeniu veľkosti aneuryzmy. Tie môžu zahŕňať normalizácia krvného tlaku alebo srdcovej frekvencie, korekcia hladiny cholesterolu v krvi, alebo liečenie efektového SCS existujúce infekčné choroby.

Chirurgická liečba je zameraná na zabránenie prasknutia aneuryzmy. Jeho hlavné metódy sú orezávanie krčka aneuryzmy a endovaskulárna oklúzia. Môže sa použiť stereotaktická elektrokoagulácia a umelá trombóza aneuryzmy pomocou koagulantov. Pri vaskulárnych malformáciách sa uskutočňuje radiochirurgická alebo transcraniálna ablácia AVM.

Roztrhnutá cerebrálna cievna aneuryzma je naliehavá a vyžaduje konzervatívnu liečbu podobnú liečbe hemoragickej mozgovej príhody. Podľa indikácií sa vykonáva chirurgická liečba: odstránenie hematómu, endoskopická evakuácia alebo stereotaktická aspirácia. Ak je cerebrálna vaskulárna aneuryzma sprevádzaná krvácaním do komôr, vykoná sa komorová drenáž.

Prognóza mozgovej aneuryzmy

Prognóza ochorenia závisí od miesta, kde sa nachádza mozgová aneuryzma, od jej veľkosti, ako aj od prítomnosti patológie vedúcej k degeneratívnym zmenám vaskulárnej steny alebo hemodynamických porúch. Nezväčšená cerebrálna vaskulárna aneuryzma sa môže vyskytovať počas celého života pacienta bez toho, aby spôsobila akékoľvek klinické zmeny. Zlomená cerebrálna aneuryzma v 30 až 50% prípadov vedie k smrti pacienta. U 25-35% pacientov po pretrhnutí aneuryzmy pretrvávajú pretrvávajúce invalidizujúce účinky. Opakované krvácanie sa pozoruje u 20-25% pacientov, úmrtnosť po dosiahnutí 70%.